Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

Pas toujours simple d’administrer des chimiothérapies orales chez des patients ayant des difficultés de déglutition — 24 juillet 2015

Pas toujours simple d’administrer des chimiothérapies orales chez des patients ayant des difficultés de déglutition

L’administration des comprimés cytotoxiques chez des patients ayant des troubles de la déglutition peut s’avérer complexe et à risque de contamination. Pour faciliter ce geste, les auteurs d’une étude (Siden et al. JOPP 2013) ont cherché à savoir s’il est possible de mettre un comprimé dans une seringue orale et de prélever un volume fixe d’eau, afin de préparer une forme liquide extemporanément. Ils se sont juste intéressés à la désintégration de la forme galénique sans évaluer d’autres paramètres. Ainsi, le busulfan, dans 2,5 mL, le cyclophosphamide 50 mg et le dasatinib (dans 5 mL), l’imatinib (dans 10 mL), le methotrexate ou la thioguanine (dans 5 mL) peuvent être préparés de la sorte. En fin de travail est présenté en annexe un exemple de document à remettre au patient pour la bonne réalisation de ce geste. Le cyclophosphamide à 25 mg, le mercaptopurine et le mitotane n’ont pas été capables de se désintégrer. A noter que les formes étudiées étaient toutes des spécialités américaines. Ce travail présente une méthodologie simple, facilement extrapolable, afin d’aider à la prise du médicament chez le sujet dysphagique.

Destruction des collyres de sérum autologue à l’hopital des Quinze Vingts à Paris après une panne électrique —

Destruction des collyres de sérum autologue à l’hopital des Quinze Vingts à Paris après une panne électrique

oeil

Le collyre de sérum autologue est employé chez les patients présentant une atteinte de la cornée, généralement des ulcérations, ou des cas de sécheresse réfractaire à d’autres traitements (syndrome de Sjogren Gougerot). Les données de la littérature concernant ce collyre ont explosé depuis quelques années.

Une amélioration significative de la stabilité du film lacrymal et du confort a été retrouvée chez 20 patients sévères dans un essai randomisé en double aveugle (Celebi AR. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014).

Un suivi de cohorte de 123 yeux à long terme dans troubles sévères de l’oeil sec a montré une efficacité de collyre (Hussain M. Cornea. 2014;33(12):1245-51).

La fabrication de ce collyre consiste à prélever le sang du patient, de le centrifuger de manière à récupérer le sérum, et de diluer et le répartir en flacons stériles. Le flacon est ensuite congelé et le patient vient régulièrement chercher des flacons (tous les 15 jours au CHRU de Lille par exemple).

le principal centre hospitalier réalisant cette préparation est l’hopital des Quinze Vingts, célèbre hopital parisien réputé mondialement pour les soins au niveau des yeux ; dans ce centre la préparation est réalisée pour le compte d’environ 170 patients environ. Or dans cet hôpital, début juillet une panne électrique concernant les congélateurs pour le stockage des collyres est survenue, et l’ensemble des collyres a dû être jeté !!

L’ensemble des patients ont été invités à se faire reprélever du sang pour refabriquer ces collyres !

Le sujet a été évoqué dans un article du Monde, daté de Jeudi et dans des pages de blog.

cela met en évidence les difficultés croissantes dans les pharmacies hospitalières, et la non prise en compte des désidératas pourtant indispensables pour sécuriser les équipements, qui contiennent des traitements de plus en plus couteux et complexes !

Une panne récente d’un des congélateurs contenant ces collyres au CHRU de Lille avec alarme sonore continue a nécessité la relance des services techniques pendant plusieurs jours, pour enfin trouver une solution !

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie que dans les services de soins … — 21 juillet 2015

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie que dans les services de soins …

… et mieux vaut les préparer en série !

voici les résultats d’une méta-analyse et d’une revue systématique regroupant les données de 34 études. Ainsi la contamination des doses IV préparées dans les services de soins était plus élevée que lors de la préparation en pharmacie (3,7% vs 0,5% des doses contaminées).

Et en pharmacie, lorsque les préparations sont faites en série, plutot qu’individuellement, le risque de contamination est réduit à 0,2% au lieu de 2,1%.

Faire des ajouts dans une poche dans le service de soins (rajouter un élément dans une poche stérile provenant de la pharmacie) multiplie le risque de plus de 2 fois !

Cependant la qualité des études prises en compte est plutôt basse.

Cette étude de compilation est une mise à jour d’une étude datant de 2009 et de ce fait a doublé le nombre d’études incluses ; cela montre le dynamisme des études et de la recherche sur le sujet. Le conclusions étaient cependant déjà les mêmes, mais avec moins de puissance. images (1)

Melphalan à 4 mg/mL stable 8 h à température ambiante dans des poches PVC — 20 juillet 2015
La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus ! —

La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus !

En 2011, une épidémie de septicémie est survenue dans 6 hopitaux d’Alabama, chez des patients ayant reçu une nutrition parentérale ; la cause identifiée était la fabrication « maison d’un des « ingrédients », une solution d’acides aminés à 15%, à partir d’éléments non stériles, filtrés avec une porosité de 0,22µm. Cette fabrication faisait suite à une rupture d’approvisionnement.

les autres points relevés comme défaillants par la suite ont été :

– l’absence de préfiltration

– un temps d’attente de 48h avant filtration stérilisante

– le volume post filtration testé était insuffisamment échantillonné

Un laboratoire a récupéré les germes en cause chez les patients victimes, à savoir Serratia marcescens. L’équipe a vérifié en laboratoire la capacité de ces souches à franchir, dans certaines conditions, un filtre de porosité de 0,22 µm, comparativement à des souches modèles employés pour valider les filtres (par B. diminuta).

Le passage était de l’ordre d’1 bactérie sur 1000 de S marcescens  sur un filtre de 0,22 µm et même 1 sur 1 million sur un filtre de 0,1 µm ! lorsqu’une préfiltration préalable par filtre à 0,5 µm était mis en place, aucune bactérie S marcescens ne franchissait le filtre à 0,22 µm.

La bactérie classiquement utilisée dans les tests de validation (B diminuta) quant à elle ne franchissait aucun filtre.

les auteurs rappellent que les conditions de stockage (eau et nutriments) peuvent influer sur la morphologie du germe, notamment le faire rétrécir dans des conditions extrêmes, et donc sur son éventuel passage au travers du filtre. Cela a déjà été décrit avec des souches d’E. coli, de legionnelles, et de Ralstonia picketii. Ainsi au microscope électronique (magnifiques images !), une taille de 0,6 µm (deux fois moins que les souches de B diminuta) était retrouvée chez les souches de Serratia testées.

Rappelons qu’en nutrition parentérale, il a été montré dans une première étude et dans une autre, que dans une poche binaire contaminée, après filtration à 0,2 µm, il est observé une réduction de la charge microbienne post filtre (p<0,001) mais 1 colonie post filtre de Staphylococcus et de E. coli.

Suite au passage d’une poche ternaire (avec lipide) à 1,2 µm, une rétention des Candida sur filtres mais on a un passage des 2 types de bactérie (même réduit) de Staphylococcus et d’E coli.

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Nouveautés parmi les substances pouvant faire l’objet d’une préparation et substances interdites dans les préparations —

Nouveautés parmi les substances pouvant faire l’objet d’une préparation et substances interdites dans les préparations

Un article récent de l’AJHP évoque des avancées récentes parmi les listes de substances pouvant faire être employées dans les préparations et les substances à proscrire dans les préparations.

Ainsi parmi les substances pouvant présenter un intérêt en formulation, citons  :

– tranilast par voie topique ; ce principe actif existe au Japon sous forme orale et sous forme ophtalmique ; sous forme topique, il est susceptible d’être employé dans les cicatrices hypertrophiques et dans les chéloïdes

– bleu brillant G

– N-acetyl-glucosamine, même si cette substance est déjà reconnue comme supplément diététique

L’oxxitriptan aussi proposé n’a pas été ajouté sur cette liste positive.

Parmi  les substances proscrites pour être incorporés dans les préparations, une liste « fédérale » de 59 substances a déjà été définie ; le comité a rajouté 4 substances dorénavant proscrites :

– paracétamol à une dose supérieure à 325 mg

– aprotinine, dont les spécialités ont été retirées du marché en 2007 du fait d’une surmortalité comparativement à tout autre fibrinolytique, dans certaines indications

– bromocriptine dans la prévention de la lactation physiologique ; rappelons qu’aux USA, ce médicament est indiqué dans des dysfonctions asssociés à une hyperprolactinémie, l’acromégalie, parkinson, et même dans le diabète de type 2 (Cycloset°)

– ondansetron IV à une dose supérieure à 16 mg, suite à des allongements de l’espace QT

Le comité a conclu qu’évidemment il n’y a aucune interdiction absolue à utiliser une substance non inscrite sur la liste positive, ou sur la liste « interdite », notamment pour un patient donné, pour une pathologie donnée ; ne surtout pas toucher à la préparation magistrale

« se préparer à la disparition de cette tâche » … en France ?!? — 16 juillet 2015

« se préparer à la disparition de cette tâche » … en France ?!?

Article récent retrouvé sur Internet … mal écrit, mais qui a le mérite d’en parler …

effectivement la réglementation française n’est pas là pour faciliter les choses …

Ces dernières années ont été marquées par un important renforcement de la réglementation sur les préparations magistrales et officinales. Les bonnes pratiques de préparation (BPP), définies par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) s’appliquent notamment désormais à tous et ont contribué à imposer dans les officines des conditions de sécurité presque aussi strictes que dans les hôpitaux. Ainsi, comme le rappelait l’Ordre dans un dossier consacré à ces préparations, « l’existence d’un préparatoire réservé à l’exécution et au contrôle des préparations magistrales et officinales » est désormais obligatoire. L’étiquetage a également connu des évolutions en 2013 : numéro de lot et traçabilité doivent être précisés sans faille. Parallèlement aux BPP qui détaillent les conditions à remplir pour pouvoir réaliser des préparations au sein d’une officine, des nouvelles mesures sont régulièrement adoptées visant à exclure différentes substances en raison soit de leur dangerosité potentielle pour les patients soit de leur manipulation complexe. Ainsi, comme le rappelle le Figaro, pour pouvoir continuer à manipuler certains produits dangereux, les pharmaciens doivent être titulaires depuis le 16 mai d’une autorisation de leur agence régionale de santé (ARS).

Activité dépassée ou intellectuellement gratifiante : des pharmaciens divisés

Face à cet empilement des réglementations, un nombre croissant d’officines optent pour la sous traitance en se tournant vers des pharmacies qui se sont spécialisées dans cette activité : elles sont une soixantaine en France. Cette tendance et la diminution générale du nombre de prescriptions de préparations divisent les pharmaciens. Beaucoup considèrent qu’il s’agit là d’une évolution naturelle : ils estiment que le rôle futur des pharmaciens se concentrera davantage autour de l’accompagnement des patients et que la préparation appartient plus certainement au passé. Ces pharmaciens abandonnent la préparation, en raison de sa complexité technique et de son caractère chronophage et ils sont nombreux à juger que dans l’avenir les formes galéniques proposées par l’industrie pharmaceutique nécessiteront de moins en moins souvent la réalisation de préparations. Mais une poignée de résistants, notamment ceux qui ont développé une importante activité de sous-traitance, rappellent la valeur ajoutée de cette activité. Cette dualité avait bien été décrite par Céline Mastrorillo dans sa thèse de pharmacie présentée à Grenoble en 2011.

Se préparer à la disparition de cette tâche

Même si l’Ordre continue à accompagner les pharmaciens dans cette activité, ses représentants semblent considérer que la « mainmise » de la sous-traitance semble inéluctable. « Même, si nous pouvons le regretter, nous allons vers des pharmacies spécialisées », constate ainsi dans le Figaro, le président de la section officinale de l’Ordre, Alain Delgutte. Aujourd’hui, l’activité est de fait assez restreinte, même en considérant l’activité des officines sous traitantes. Ainsi, selon Fabien Bruno, responsable de la pharmacie Delpech, qui compte parmi les plus gros sous-traitants, 15 000 préparations sont réalisées chaque jour en France, soit un nombre bien faible comparativement à la consommation globale de médicaments.

Voici un blog (un de plus !) sur l’activité de préparation à l’hôpital ! —