Des auteurs ont effectué une revue systématique de la littérature dans le Journal of Medical Toxicology. Cela a concerné 2155 rapports et 63 erreurs, majoritairement de type contamination et sur ou sous dosage, majoritairement touchant les enfants.

Ont ainsi été examiné 2155 rapports et identifié 63 erreurs par les auteurs :

  • 21 des 63 étaient des erreurs de concentration, affectant 36 patients.
  • 27 des 63 étaient des erreurs de contamination, affectant 1119 patients.
  • 15 erreurs n’ont entraîné aucun dommage identifié.

Toutes les erreurs sont survenus chez des patients vulnérables : majoritairement les erreurs de concentration concernaient des enfants, ou rarement des personnes âgées. Les molécules impliquées étaient majoritairement à index thérapeutique étroit (tacrolimus, clonidine, 4-aminopyridine, liothyronine, …) et toujours inexistants sous la forme d’une spécialité industrielle adaptée.

Les erreurs de contamination touchent toujours un nombre important de patient, notamment la contamination massive de methylprednisolone, dite « de Framingham », qui a impliqué 787 patients et 65 décès en 2012. Cet incident avait conduit à une modification de la loi aux USA avec la mise en oeuvre de la Compounding Act. Suite à sa mise en oeuvre, des cas de survenue de contamination ont continué à perdurer, mais moins massivement.

L’article fait aussi des rappels sur les éléments historiques et réglementaires encadrant la préparation aux USA.