Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie (bis repetita) et recommandations — 22 octobre 2016

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie (bis repetita) et recommandations

en salle blanche ...

La réalisation et la préparation des injectables dans les services de soins induit une erreur aseptique de préparation et/ou d’administration dans au moins 19 % des situations.

Récemment il avait été rapporté une publication de type « revue systématique » qui concluait :

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie que dans les services de soins et les préparer en série.

Une nouvelle synthèse des études sur ce thème a été réalisée, publiée dans la revue de pharmacie hospitalière européenne, conduisant aux mêmes conclusions. Cette synthèse a été effectuée de manière à identifier les sources les plus fréquentes et les causes d’erreurs de contamination lors de la préparation dans les services de soin, comparativement à la pharmacie, et les recommandations de reconstitution qui en découlent.

La majorité des études étaient dites de faible qualité car non randomisées.

Les causes retrouvées, pouvant expliquer une contamination microbienne dans les services de soins sont :

  • l’emploi d’une technique aseptique incorrecte, un entrainement limité à la préparation aseptique et un manque d’expériences. Les étapes les plus importantes à maitriser sont une désinfection efficace et le soin adapté aux cathéters.
  • l’utilisation multiple (pour plusieurs opérations voire pour plusieurs patients) de flacons, seringues et ampoules dont l’usage devrait pourtant être unique.
  • l’environnement de travail et la propreté : plus l’environnement de travail est contaminé, plus le taux de contamination des seringues est élevé. par ailleurs la cause humaine est principale pour expliquer la contamination : ainsi l’emploi d’automates permet de réduire ce risque.

Les recommandations clés qui en découlent pour réduire la contamination des injectables sont les suivantes :

  • maîtrise de la désinfection : nettoyage des surfaces et désinfection des septums et ampoules, utilisation de gants stériles
  • soins adaptés sur les voies d’abord parentéral
  • manipulation adaptée des médicaments : privilégier les seringues pré remplies provenant de l’industrie, voire de l’hopital ; utilisation de systèmes clos ; jeter systématiquement des flacons, seringues et ampoules ouvertes
  • stockage : dans des zones propres, préparation des solutions IV le plus proche possible de l’administration
  • environnement de préparation : privilégier la préparation en clean rooms
  • assurance qualité
Communications sur les préparations – SNPH-PU : posters et résumés sur les préparations — 21 octobre 2016

Communications sur les préparations – SNPH-PU : posters et résumés sur les préparations

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Le Congrès de Pharmacie Hospitalière, organisé par le SNPHPU (syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires), s’est déroulé du 28 au 30 septembre 2016 à Avignon.

Une base de données des posters permet de retrouver les résumés des posters des années précédentes.

Un certain nombre de travaux portant sur la pharmacotechnie et les préparation ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

  • Suspension buvable de cloxacilline à 50 mg/mL dans le syrspend pour la pédiatrie, préparée à partir d’Orbénine, stable 5 jours à +2°C et +8°C, menée par l’équipe du CHU de Rennes.
  • Suspension buvable de nitrendipine à 5 mg/mL dans le syrspend pH4 pour la pédiatrie, préparée à partir de Nidrel°, stable 60 jours avant ouverture, menée par l’équipe du CHU de Rennes.
  • Essais de solubilisation du temozolomide pour la mise au point d’une solution buvable qui se sont avérés infructueux (dans divers cyclodextrines et avec le DMSO, le PEG 300et le propylène glycol) ; la préparation de suspension buvable à 5 mg/mL a été maintenue (mené à Créteil).
  • Tarification d’une suspension buvable de temozolomide à 5 mg/mL à l’institut Gustave Roussy : le prix de cession a été calculé à 739 euros pour 6 unidoses, bien inférieur au coût d’une cure IV estimée à 13900 euros.
  • Sécurisation de la rétrocession de vancomycine orale, par réalisation d’une solution buvable à 50 mg/mL à partir de la forme IV diluée dans le syrspend°. La forme buvable obtenue peut se conserver 90 jours entre +2 et +8°C.
  • Développement d’un sirop de méthadone pour l’enfant à 0,5 mg/mL, suite à un accident lié à la manipulation de la forme adulte. De manière rétrospective, il a été montré que cette forme aurait été utile chez 6 patients enfants traités précédemment.
  • Préparation pour un enfant inclus dans le protocole d’essai clinique FRALLE-B (dans la leucémie aigue lymphoblastique), qui nécessitait un traitement adapté par methotrexate et thioguanine. La préparation de thioguanine a été réalisée sous forme de gélule ; la préparation de methotrexate a été réalisée sous forme buvable, selon le protocole de la pharmacie d’Angers (avec bicarbonate de sodium en poudre, Ora sweet et eau PPI) (mené à Limoges).
  • Etude des concentrations des seringues en vancomycine préparées en néonatologie, dans le but de les centraliser à la pharmacie sous une forme prête à l’emploi  : cela a concerné le recueil de 339 préparations et abouti à proposer 5 concentrations (3 ; 4 ; 6 ; 8 et 10 mg/mL) susceptibles de couvrir 77,6% des préparations, avec une préparation dans des seringues de 20 mL (mené à Cochin).
  • Centralisation de la préparation des seringues de SMOF-lipid° à la pharmacie, permettant une réduction par 2 des couts en lipide et une satisfaction des équipes soignantes (à Tours).
  • Incompatibilité entre la vitamine B1 injectable (Bevitine°) et le nouveau mélange d’oligoéléments Nutryelt° (qui remplace le Decan°), avec formation d’une coloration violette fugace puis apparition d’un précipité blanc, employé dans les protocoles anti-oxydants, reproduit en in vitro.
  • Contrôle par spectrophotométrie UV de gélules à diluer pour obtention d’une solution rectale de pentobarbital, pour sédation en radiologie pédiatrique (mené à l’hopital Trousseau).
  • Contrôle de pertuzumab (employé dans les cancers gynécologiques HER2+) après préparation et dilution, par spectrophotométrie UV/IRTF (mené à Suresnes).
  • Description de la méthode analytique de type indicatrice de stabilité, validée par CLHP par exclusion stérique du ziconotide (Créteil).
  • Optimisation d’un protocole de sédation chez l’enfant avant IRM à partir de pentobarbital en suppositoire (30 min avant l’examen) et de mélatonine en gélule (à diluer 15 minutes avant l’examen) à la place de l’hydrate de chloral ou d’une anesthésie générale. Le protocole a été évalué chez 9 enfants, et jugé satisfaisante (qualité des images satisfaisante chez 7 enfants) mais temps d’examen allongé et nécessité de poursuivre la surveillance et le risque de somnolence.
  • Solution buvable de mélatonine à 1 mg/mL dans l’ora blend (stable 90 jours à température ambiante) employée dans la sédation de l’enfant dans le cadre de la réalisation de potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral pour la pédiatrie. Administré 20 minutes avant l’examen, cette formulation a été développée en alternative aux anti histaminiques (Marseille).
  • Choix d’un solvant pour solubiliser de l’urée (employé dans le cadre d’hyponatrémies), pour administration après préparation extemporanée : vérification de la dissolution dans 30 puis 50 mL et évaluation du goût (car l’urée a un goût amer et désagréable). Les solvants testés étaient l’arôme banane et framboise, les véhicules pour suspension buvable (inorpha°, ora blend° et ora sweet SF°) et les jus de fruits et sirops. A l’unanimité l’Ora sweet SF additionné d’arôme framboise a été désigné comme le plus satisfaisant (mené à Grenoble).
  • Comparaison de 3 méthodes de broyage (mortier, silent knight° et vis sans fin) sur les propriétés de dissolution et de dimension des particules obtenues, pour 3 médicaments en comprimés, avec des principes actifs appartenant à des classes biopharmaceutiques (BCS) différentes (diltiazem, naproxène, aténolol et furosémide, pour les classes 1, 2, 3 et 4). La méthode de broyage n’a pas d’influence sur les propriétés de dissolution, à la différence de la classe BCS (mené à Créteil).
  • Médicaments écrasables et emploi du broyeur sécurisé TOOKAN°: évaluation du bon usage au sein des équipes de soins, à Marseille ; l’utilisation de ces broyeurs nécessite au vu des connaissances des soignants des resensibilisations régulières.
  • Analyse de l’administration des médicaments chez des patients porteurs de sonde de nutrition entérale : 30% des patients sondés avaient un médicament inadapté (à Poitiers).
  • Evaluation du collyre de sérum autologue chez 11 patients avec une réaction de GVH oculaire : Pour 6 patients traités au long cours, l’amélioration clinique est significative. cela permet d’envisager l’ouverture à d’autres indications et de faire évoluer la formulation (passage d’une concentration à 50% au lieu de 20% et modification des excipients pour augmenter le temps de contact (mené à Nantes).
  • Stabilité de collyres de voriconazole à 10 mg/mL (préparé dans du NaCl 0,9%) de 3 mois congelé, et d’un mois (après décongélation) conservé non ouvert entre +2 et +8°C.
  • Injection intraoculaire d’amphotéricine B liposomale à 0,1 mg/mL dans la prise en charge des mycoses oculaires évalué chez 7 patients (4 avec kératomycose et 3 avec endophtalmie fongique) de manière rétrospective, avec chez 6 patients ce qui a évité une aggravation des lésions oculaires (à l’hotel Dieu à Paris).
  • Remise en cause de l’intérêt de décontaminer les dispositifs médicaux entrant dans une unité de reconstitution des cytotoxiques (à Saint Brieuc);
  • Organisation du circuit lié au blinatumomab employé dans la leucémie aigüe lymphoblastique (mené à l’Hotel Dieu à Paris)
  • Intérêt de la préparation hospitalière de cuivre/histidine (fabriquée par l’AGEPS) dans le traitement de la maladie de Menkès chez 4 patients.
  • Gestion des médicaments de thérapie innovante en pharmacie hospitalière, suite à 5 faisabilités pour des essais cliniques et 28 préparations réalisées (dont le talimogene laherparepvec dans le mélanome) dans une ZAC différente de celles pour les cytotoxiques (Saint Louis).
  • Répartition des activités de reconstitution pour les essais cliniques dans les pharmacie ou dans les services de soin. Ainsi près de 40% des essais cliniques sont reconstitués  en service de soins, sans hotte ou isolateur (Montpellier).
  • Modalités de consentement du donneur et du receveur pour la transplantation du microbiote fécal (Caen).
  • Etude de l’efficacité de solutions de bain de bouche dans la prise en charge préventive de la mucite buccale chimio-induite, par la préparation de bicarbonate de sodium  et de préparation de type nystatine, de lidocaïne et de bicarbonate de sodium (Mulhouse).
Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants — 13 juillet 2016

Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants

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Les complications à type d’allergie sont aussi rares qu’inattendus chez des patients bénéficiant d’une nutrition parentérale, estimée à moins de 1%. La nutrition parentérale contient une multitude de nutriments, provenant de nombreuses spécialités. Le lien de causalité entre un nutriment/spécialité et la réaction est difficile à documenter. Des auteurs espagnols ont décrit la survenue de 3 cas d’allergie liés à l’emploi de la nutrition parentérale.

Deux cas sont survenus chez des enfants non atopiques, et il semble que l’élément responsable était soit le mélange de vitamines, soit la solution d’acide aminé. L’allergie liée aux mélanges de vitamine pourrait être lié à la présence de polysorbate 80 comme excipient. Celle liée aux solutions d’acides aminés pourrait être lié à la présence de bisulfite. Le dernier cas, survenu chez un enfant avec un terrain atopique lié au poisson, a déclenché une réaction après perfusion de la nutrition parentérale contenant une émulsion lipidique à base de poisson (Smof-lipid°). D’autres cas d’allergie aux émulsions avaient déjà été décrits, et semblaient lié à la lécithine d’œuf dans celles-ci.

Les symptômes étaient un rash cutané, associé ou non à un prurit, et un œdème facial associé.  La réaction survenait avec un délai de 1 à 3 jours après démarrage de la perfusion de la nutrition parentérale. Les prick-tests réalisés se sont toujours avérés négatifs, et aucun autre test diagnostic spécifique n’existe.

Dans chacun des cas l’exclusion du nutriment suspecté a permis une complète résolution de l’allergie.

Dans ces rares situations le recours à une préparation réalisée « à la carte » par la pharmacie s’avère indispensable.

Par ailleurs, de par la traçabilité, la réalisation à la pharmacie des poches de nutrition parentérale permet de facilement connaitre l’ensemble des nutriments et des spécialités employées pour la fabrication. 

Antirétroviraux administrés broyés : quelle efficacité ? — 27 mai 2016

Antirétroviraux administrés broyés : quelle efficacité ?

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Des auteurs italiens ont rapporté l’utilisation chez un sujet de 70 ans de médicaments anti-rétroviraux broyés : tenofovir et emtricitabine, avec une solution de lopinavir/ritonavir. Un contrôle sérique des 4 antirétroviraux a été effectué, mettant en évidence un taux bas de lopinavir/ritonavir lié à une prise non associé à un repas léger.

Le raltegravir a été ajouté quelques mois après, sous forme de comprimés mâchables.

Après contrôle 5 mois aprèsle démarrage, les concentrations et aires sous la courbes étaient dans les valeurs normales, tout comme les paramètres immunologiques et virologiques.

L’emploi large de smart pumps ne réduit pas le risque d’erreur d’administration dans les services de soins — 12 mars 2016

L’emploi large de smart pumps ne réduit pas le risque d’erreur d’administration dans les services de soins

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Une étude observationnelle récente réalisée dans plusieurs hôpitaux américains suggère que les erreurs qui se produisent au cours de l’administration de médicaments par voie intraveineuse ( IV ) se produisent principalement en raison d’erreurs cliniques. Les erreurs liées à l’administration par voie IV ont longtemps été l’un des types les plus courants d’erreurs dans les hôpitaux et beaucoup ont cru que l’utilisation élargie des pompes et pousse-seringues dites intelligents (« smart pumps« ) étaient la clé pour résoudre ce problème.

Cette nouvelle étude suggère que l’élimination des erreurs d’administration est beaucoup plus complexe, non améliorée par l’utilisation des pousse-seringues et implique des pratiques cliniques sonores et une adhésion à ces pratiques. Les résultats de l’ étude ont montré 60% des perfusions contenait au moins une erreur ; des problèmes liés à l’étiquetage IV et ou au changement des tubulures représentaient environ 65% des erreurs observées.

Résumés EAHP 2015 sur la préparation — 10 mars 2016

Résumés EAHP 2015 sur la préparation

Le congrès de l’EAHP 2015 se déroule à Vienne en Autriche, du 16 au 18 mars.

Un certain nombre de résumés portaient sur la préparation et le contrôle à l’hopital :

  • impact économique du développement de la préparation d’une suspension buvable de mercaptopurine à 50 mg/mL par rapport à la spécialité Xaluprine° en Espagne à Valladolid (ce qui serait interdit en France), avec une économie de 4263 euros pour 3 patients traités !
  •  préparation de 2 seringues d’aflibercept à partir d’un flacon (toujours en Espagne) : amélioration de la sécurité d’emploi, de l’asepsie, et économie de 27 000 euros pour 25 patients traités !
  • évaluation de l’efficacité et bonne tolérance de la préparation de rapamycine à 0,1% topique employée 2 fois par jour chez un enfant de 6 ans, ou dans un autre hopital à 0,4% chez 2 patientes (de 10 et de 46 ans) avec une sclérose de Bourneville
  • efficacité et bonne tolérance d’une suspension buvable (250 ml of sodium bicarbonate 3.5 g, gentamicine 47 mg, hydrocortisone 58 mg, nystatine 3 000 000 UI et mepivacaine 50 mg) dans le traitement des mucites au sein d’une cohorte de 70 patients
  • efficacité d’une préparation de solution d’ivermectine pour une hyper infection à Strongyloïdes administrée par voie basse (en lavement) chez un patient
  • efficacité et sécurité d’emploi d’une émulsion (huile dans eau) topique de N-acétylcystéine à 10% et d’urée à 5% pour l’ichtyose lamellaire congénital (chez 2 patients) et ichtyose épidermolytique (chez 6 enfants) pour les lésions hyperkératosiques.
  • évaluation des applications sur téléphone portable et sur tablettes, pour adapter les dosages en pédiatrie
  • stabilité du ceftazidime générique (Mylan) en infuseur dans des conditions réelles pour des patients atteints de mucoviscidose
  • recherche systématique des excipients favorisant un passage systémique du principe actif dans les spécialités topiques ; les mécanismes et substances impliquées (AL Sousa et al.) sont :

« Skin hydration increase (urea); reduction of the permeation barrier (amides, such as azone, used as solvents and that act through drug partitioning improvement); substances which pass through the stratum corneum (pyrrolidones, which affect hydrophilic and lipophilic drugs; surfactants, especially anionic or cationics, used as emulsifiers; small peptides which act by stabilising structural proteins in the skin; modifiers of the stratum corneum: essential oils, terpenes and terpenoids; fatty acid esters: isopropyl myristate, which may promote drug solubility in the skin); sulphoxides, such as DMSO; alcohols, fatty alcohols and glycols: particularly ethanol which can increase drug solubility and extract some of the lipid fraction from the stratum corneum. »

  • Recherche des excipients dans les médicaments, ainsi que le traitement par mannose par voie orale, chez trois patients avec une intolérance héréditaire au fructose
  • Evaluation du système de dosage de poudre Quantos° pour la fabrication de gélules pour la fabrication de gélules en pharmacie hospitalière, par rapport à un remplissage manuel de gélules.
  • utilisation d’un blender pour améliorer le mélange de poudre et l’uniformité de dose pour la préparation de gélules en pédiatrie, sur un modèle avec de l’aspirine et amidon de maïs
  • application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations injectables dans un hôpital espagnol ; à partir d’un modèle développé sur 15 préparations stériles, un niveau de risque est obtenu (sur une échelle de 3 niveaux) de manière à fixer la péremption.
  • deux exemples d’application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations  en général : dans un hôpital italien (avec exemple de la manière dont cela peut orienter la formulation : exemple de la spironolactone sous forme de gélule et de suspension) et dans un hopital espagnol pour 62 préparations
  • préparation de collyres de lidocaïne 4% pour petites chirurgies, en recours par rapport à l’association de spécialités tetracaïne 0,1% et oxybuprocaïne 0,4%. Le collyre de lidocaïne formulé a un pH proche de la neutralité et semble efficace, sans problèmes de tolérance dans le cadre de son utilisation dans un centre.
  • évaluation de stabilité de seringues IV d’héparine préparées à la pharmacie hospitalières et autoclavées ; la mesure de l’activité de l’héparine selon les dernières mises à jour de la pharmacopée a été réalisée. L’ économie de cette production centralisée s’élève à 75 000 euros/an pour un seul hopital !
  • évaluation de la stabilité de préparations topiques de sevoflurane (un anesthésique halogéné) dilué dans du DMSO (pour les ulcères vasculaires) : la préparation s’avère stable au moins 21 jours, sur le plan physique et chimique.
  • évaluation des propriétés rhéologiques de gomme gellane (E418) en solution, un gélifiant et modificateur de texture, utile pour réaliser des préparations chez des patients ayant des troubles de la déglutition.
  • présentation de la procédure de préparation de thioguanine buvable 40 mg/mL (suspension) à partir de comprimés, stable 30 jours.
  • stabilité de génériques de piperacilline/tazocilline dans des poches de glucose au moins 44 jours à 5°C, après décongélation au micro-onde, rendant possible la préparation centralisée de ces poches à la pharmacie.
  • évaluation en pratique clinique des modalités de préparation des injectables dans les services de soins pour organiser la préparation centralisée des injectables à la pharmacie : ainsi 20 molécules représentent 83 % des médicaments administrés en injectable.
  • analyse de la préparation des patchs pour les tests allergologiques dans un hopital espagnol, concluant en la nécessité de bâtir une standardisation des modalités de préparation.
  • évaluation de la qualité des préparations de nutrition parentérale réalisées en service de soins en néonatologie à Lausanne : les préparations étaient stériles et apyrogènes mais des écarts en termes de concentration de glucose ou d’électrolytes étaient fréquemment retrouvées.
  • Evaluation de la stabilité et caractérisation de préparation de pastilles sans sucre de nystatine-lidocaine à destination de patients ayant une mucite, par une équipe portugaise.
  • Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’amiodarone à 20 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
  • Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’oxybutynine à 5 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
  • Etude de stabilité pendant 15 jours au réfrigérateur d’une suspension buvable de capecitabine à 500 mg/5 mL dans le véhicule complexe ORA PLUS/ORA SWEET.
  • Évaluation de l’utilisation de collyres de sérum autologue chez 70 patients suivis dans un hôpital espagnol.
  • Utilisation de thiosulfate de sodium dans la nécrose cutanée par traitement par calciphylaxie chez une femme par 3 voies d’administration : par voie intraveineuse, par voie intra-lésionnelle ou par voie topique à 10%. Dans tous les cas, il a été rapporté une amélioration sans effet indésirable.
  • Utilisation de thiosulfate de sodium à 10% en crème huile dans eau pour le traitement de calcinose cutis, chez 2 nouveaux nés prématurés.
  • Evaluation de l’efficacité d’un sirop de Propranolol à 2 mg/mL pour les angiomes de la peau chez 23 patients.

 

Anti épileptiques : génériques et copies — 20 février 2016

Anti épileptiques : génériques et copies

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Un patient est susceptible de recevoir différentes marques de génériques sans que les conséquences soient bien connues, a fortiori quand ces médicaments sont dits à marge thérapeutique étroite (une faible variation dans le sang peut engendrer une variation dans l’effet du médicament).

Ainsi se pose souvent la question de la substitution d’un générique à un autre, et les conséquences en termes de différence de bio-équivalence, et a fortiori d’efficacité et de sécurité d’emploi pour le patient.

Pour commercialiser un médicament générique, l’industriel doit montrer la bioéquivalence par rapport au médicament originel (dit « princeps »), dans le cadre d’essais menés chez des volontaires sains. Or on dispose de peu de données de biodisponibilité entre génériques, et chez des malades.

Un essai contrôlé randomisé multicentrique (EQUIGEN) a évalué chez des patients épileptiques cette pratique de substitution entre générique de lamotrigine, un anti-épileptique.

Il avait été préalablement déterminé 2 génériques avec des différences retrouvées en termes de dissolution et de puissance les plus notables.

Chez les 35 patients inclus, qui recevaient durant 15 jours le générique dit « basse dose », puis durant 15 jours le générique dit « haute dose » (pendant 2 mois), il n’a été noté aucune différence en termes de biodisponibilité, de concentration maximale dans le sang, ou de survenue de crise d’épilepsie.

Cette publication rappelle que la survenue d’épilepsie peut être liée à la part nocebo : une substance inerte induit une réaction négative ou dans notre cas, une même substance induit moins d’effet ou plus d’effets indésirables.

Déjà une méta analyse portant sur les anti épileptiques, il y a quelques années, n’avait pas retrouvée de différence en termes d’efficacité clinique entre les génériques et les médicaments princeps. Les mêmes auteurs avaient montré que la substitution vers un générique conduit à un changement d’aspect du médicament pris, et ce changement d’aspect du générique était associé à une utilisation non persistante du médicament.

Evidemment lorsque les spécialités génériques sont commercialisées, l’étude de bio-équivalence est une garantie, un postulat d’absence de différence d’efficacité ou de sécurité d’emploi.  Charge au pharmacien de bien expliquer et conseiller lors de la dispensation du générique.

Récemment, le centre de Pharmacovigilance de Lille a alerté sur des accidents survenus dans un  contexte de rupture d’approvisionnement, notamment après la préparation de gélules en officine de phénytoïne, un anti-épileptique ancien (et qui a un comportement dans le sang un peu particulier (une pharmacocinétique de type non linéaire, dite d’ordre zéro)).

La préparation avait eu lieu dans un contexte de rupture d’approvisionnement en spécialité de DI-HYDAN°, et en contradiction avec la réglementation qui interdit la préparation si une spécialité est disponible (en effet une spécialité était disponible au travers des pharmacies hospitalières). Des résurgences d’épilepsie sont alors survenues.

 

Médicaments et personnes âgées : nouvelles formes médicamenteuses pour faciliter l’administration —

Médicaments et personnes âgées : nouvelles formes médicamenteuses pour faciliter l’administration

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La population vieillissante est en forte augmentation ; on sait que cette population est sujette à une prise importante de médicaments : d’après une récente étude américaine, 25,1% et 45,6% des patients âgés respectivement de 65-69 ans et 70-79 ans prennent au moins 5 médicaments. Cette prise de médicaments peut se gréver de difficultés particulières à cette population : défaut d’observance, particularités physiologiques nécessitant une adaptation de dose, difficultés pour avaler/déglutir (prévalence de 14, 7% jusque 68% en institution), survenue d’effets indésirables spécifiques, …

Une récente revue de la littérature a évalué les formes alternatives permettant d’améliorer et faciliter les modalités d’administration chez la personne âgée : comprimés orodispersibles, administration nasale, via les poumons, ou à travers la peau (transdermique).

Concernant les comprimés orodispersibles (qui fondent facilement et rapidement une fois dans la bouche, ils sont déjà disponibles pour le traitement de maladies de type douleur, dépression, maladie de Parkinson ou d’Alzheimer. Il a été montré que des patients atteints de dysphagie, de maladie de Parkinson ou de dépression préféraient ces formes qui fondent dans la bouche, plutôt que des formes solides traditionnelles. Des problèmes spécifiques liées à la fabrication de ces médicaments existent cependant : gout désagréable à masquer, incorporation de grandes quantités d’actifs ou de principe actif non soluble, balance entre force mécanique et vitesse rapide de désagrégation. L’impact particulier de la xérostomie (bouche sèche), concernant 1 patient âgé sur 5, sur l’admiistration de ces médicaments est encore mal connu. il est donc bien nécessaire de prendre un verre d’eau associée à la prise de ces médicaments.

Concernant les médicaments administrés par voie pulmonaire, cela peut avoir un intérêt de fait de l’absence de premier passage hépatique, de faible activité enzymatique, et de possibilité technologique à accéder aux alvéoles et donc potentiellement à la circulation sanguine, même pour des molécules de haut poids moléculaire.  il existe des médicaments tels que des antibiotiques devant agir au niveau pulmonaire, la levodopa, certains médicaments dans l’hypertension artérielle (nisoldipine), ou encore l’insuline (sur des sphères), déjà développés via cette voie d’administration. Cependant lors du développement clinique de ces médicaments, l’évaluation chez le sujet âgé est rare et l’on sait que les capacités fonctionnelles du poumon ont tendance à se réduire au fil du temps. Par ailleurs, ces médicaments sont souvent administrés sous forme d’inhalateurs. Or chez le sujet âgé il a été montré une association forte entre des difficultés d’utilisation de dispositifs d’inhalation et l’âge avancé, car ces dispositifs sont souvent complexes à employer (force à appuyer, informations de prise difficiles à lire et à ressentir, …). Dans ce cadre il est nécessaire de correctement former les utilisateurs, en leur prodiguant des conseils/démonstration et en vérifiant leur capacité d’utilisation.

Concernant les médicaments administrés par voie nasale, cela peut avoir un intérêt de fait de l’absence de premier passage hépatique et de la haute vascularisation (passage rapide du principe actif dans le sang) notamment pour les principes actifs lipophiles de petite taille (fentanyl ou propranolol). Pour les médicaments hydrophiles et les peptides, le système mucociliaire empêche spécifiquement l’adhésion et donc l’absorption dans la circulation. l’utilsiation de substances adhérentes ou d’inhibiteurs enzymatiques peut pallier ces difficultés. Ainsi l’utilisation de teriparatide, associé au système breveté CriticalSorb° est actuellement en développement clinique dans le traitement de l’ostéoporose.

L’intérêt majeur d’administrer le médicament par la voie nasale est aussi la capacité à atteindre le cerveau rapidement, directement par les neurones olfactifs, les cellules épithéliales ou les nerfs du trijumeau ou indirectement. cela a été montré pour le donepezil, employé dans la maladie d’Alzeimher, sous forme de nanosuspension, ou la tacrine couplé à un polymère thermosensible  susceptible de gélifier in situ.

La sécheresse nasale ou la rhinite plus fréquentes chez le sujet âgé, sont cependant susceptibles d’impacter l’efficacité du médicament administré par cette voie.

Concernant les médicaments administrés à travers la peau (patchs, voie transdermique), cela peut avoir un intérêt pour améliorer l’observance, réduire les effets indésirables (en procurant des taux plasmatiques plus constants), réduire les doses administrés notamment pour les médicaments fortement dégradés lors du premier passage hépatique.

Cependant tous les principes actifs ne peuvent être employés pour être mis sous cette forme ; les bons candidats sont ceux de bas poids moléculaire, lipophilie/hydrophilie avec logP autour de 2, bas point de fusion et puissance pharmacologique. Ajouter des excipients améliorant la pénétration permet d’envisager cette forme pour l’ondansetron, la fluoxetine ou la risperidone. Des formes patchs sont déjà commercialisées, dont certaines chez le sujet âgé : exelon° (rivastigmine, maladie alzeimher), neupro° (rotigotine dans la maladie de Parkinson), douleur, angine de poitrine, hormones, …

Il a été montré que la prise de patch d’exelon améliore l’observance comparativement à des formes orales, lors de suivis de cohorte de  6 mois.

L’avenir de ces formes transdermiques se trouve dans l’iontophorèse ou dans les systèmes de micro-effraction cutanée (microaiguilles).

Cependant chez le sujet âgé ces patchs peuvent induire des effets indésirables locaux, dont des irritations, au niveau de la zone de pose. Il n y a pourtant pas de différence de diffusion passive entre la peau d’un sujet jeune et âgé, malgré des différences physiologiques de peau.

« Ces ingrédients cosmétiques qui créent la polémique » — 12 février 2016

« Ces ingrédients cosmétiques qui créent la polémique »

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Il s’agit du titre d’un guide de formation du Moniteur des Pharmacies, accès Conseil, rédigé par AH Collin et A Blanc, pharmaciens.

Ce numéro permet de faire le point sur les conservateurs : le triclosan, susceptible de favoriser les résistances aux biocides et antibiotiques, les parabènes (perturbateurs endocriniens pour certains), le phénoxyéthanol (pas chez l’enfant de moins de 3 ans pour le siège, et à une concentration inférieure à 0,4% sinon), les MIT et MCIT (remplaçant les parabènes et responsables de cas de sensibilisation, interdits dans les produits sans rinçage et laits corporels).

Il est aussi abordé les filmogènes, dont le baume du pérou et la colophane, ainsi que es substances parfumantes allergisants (urticaires et eczémas de contact).

Certains tensioactifs employés comme moussants, mouillants ou émulsifiants sont abordés : esters de PEG (à ne pas employer sur peau lésée, susceptibles de contenir des quantités infimes d’oxyde d’éthylène et de 1,4-dioxane), le laurylsulfate de sodium, irritant.

Let agents de coloration (noir ébène ou paraphénylène diamine, interdits avant 16 ans), les filtres ultraviolets organiques, minéraux ou à base de nanoparticules sont également abordés.

Les risques liés aux sels d’aluminium (absorption cutanée, relation avec le cancer du sein) sont aussi présentés.

En l’état, chaque classe est succinctement présentée, avec les utilisations cosmétiques et ce qu’on lui reproche. en dernière page on retrouve un récapitulatif.

Ce document clair et concis permet de se remettre au clair, notamment pour tous  ceux intéressés par la dermopharmacie et la cosmétique.