Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

« Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie » (ter repetita) — 22 mars 2022

« Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie » (ter repetita)

Une méta-analyse, réalisée par une équipe néerlandaise (donc différente des équipes britanniques ayant réalisé les 2 précédentes ici et ) a repris l’ensemble des études portant sur les contaminations des préparations injectables, entre 2000 et 2018.

Elle compare les taux de contamination si préparées en service clinique et en pharmacie.

Ainsi le taux de contamination est environ 100 fois supérieure quand la reconstitution est réalisée dans un service de soins.

Les taux de contamination dans l’environnement clinique (à partir de 13 études) variaient entre 1,09 et 20,70%. Dans l’environnement de la pharmacie (pour 5 études), tous les taux de contamination étaient de 0,00 %, sauf pour une étude (0,66 %).

La date de 2000 est justifiée par un durcissement de la réglementation pharmaceutique.

Cette méta-analyse, couplée à une revue systématique permet d’identifier au moins 10 nouvelles études par rapport à la méta-analyse précédente de 2015.

Liste des médicaments nécessitant un filtre pour l’administration et/ou la préparation — 6 avril 2021

Liste des médicaments nécessitant un filtre pour l’administration et/ou la préparation

Des auteurs américains ont mis à jour en 2019 une liste des médicaments qui nécessitent un filtre soit pour l’administration, soit pour la préparation, selon la FDA (agence américaine du médicament), selon les informations du résumé des caractéristiques du produit.

Les éventuelles conséquences ou intérêt de la filtration ne sont pas évoquées dans l’article.

Préparation de nutrition parentérale avec des concentrations élevées d’électrolytes — 5 septembre 2020

Préparation de nutrition parentérale avec des concentrations élevées d’électrolytes

_75318967_premature_baby2-spl Des auteurs de l’Université de Pékin (Chine) ont publié dans le Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN) une étude in vitro portant sur la stabilité de mélanges de nutrition parentérale ternaire en présence de quantité importante d’électrolytes. Les émulsions lipidiques étudié étaient ceux avec des acides gras à chaîne moyenne (TCM). Les poches étaient également supplémentées en glutamine. Ils ont étudié l’évolution de la granulométrie et du PFAT 5 (particules/globules>5µm) après ajout de quantités importantes d’électrolytes sur 72 heures. Les poches étaient également supplémentées avec des lipides issus d’huile de poisson. Cependant le mélange ne contenait pas de vitamine ou d’éléments traces (qui sont susceptibles de déstabiliser l’émulsion). Les concentrations d’ions monovalents et divalents étaient respectivement de 230 mmol/L et de 10 mmol/L, ce qui fait une Critical Agregation Number (CAN) de 870 (le risque d’instabilité de l’émulsion est empiriquement fixé à 200 (Corriol O., 2005)). Or aucun signe d’instabilité (notamment le PFAT5 <0,05%) n’est retrouvé après 72 h de stockage à 25°C. Ces données confirment la plus grande stabilité de ces mélanges de lipide contenant des TCM/TCL comparativement aux mélanges avec TCL. Le PFAT5 semble plus sensible que la diffraction de la lumière (DLS) pour identifier une instabilité de l’émulsion. Cela est rassurant et permet d’optimiser les abaques de préparation des mélanges de nutrition parentérale en néonatologie.
Diplôme Universitaire préparations aseptiques de médicaments à Lille : il reste encore des places ! — 2 novembre 2016
Communications sur les préparations à la 19ème conférence européenne du GERPAC 2016 — 22 octobre 2016

Communications sur les préparations à la 19ème conférence européenne du GERPAC 2016

apoteca

La 19ème conférence européenne du GERPAC s’est déroulé du 5 au 7 octobre 2016 à Hyères.

L’ensemble des communications et des conférences portait sur les cytotoxiques et les préparations stériles, et (depuis quelques années) sur la préparation des doses à administrer. En voici une rapide sélection :

  • retour d’expérience de la mise en oeuvre de la production de poches de nutrition parentérale avec le logiciel de prescription Logipren° (qui sert à prescrire l’ensemble des thérapeutiques et la nutrition en néonatologie) (Poitiers)
  • validation d’une méthode ultra-rapide de contrôle microbiologique de préparations hospitalières de bevacizumab par cytométrie à balayage (Lyon)
  • technique de dosage non destructif par spectroscopie UV Raman pour les poches de 5-FU (Lille)
  • collyre de piperacilline à 20 mg/mL en alternative aux collyres de ticarcilline (la spécialité employée étant actuellement en rupture de stock) avec validation d’une méthode analytique dite indicatrice de stabilité (Hotel-Dieu)
  • intérêt du mirage des préparations injectables stériles (Angers)
  • impact du changement de véhicule (d’ora vers syrspend) pour la réalisation des suspensions buvables et mise en évidence d’incompatibilités galéniques, quand présence de silice ou de cellulose dans le comprimé employé (Rennes).
  • organisation pharmaceutique pour la préparation de seringues pré-remplies de sulfate d’atropine en cas d’intoxication terroriste aux organophosphorés dans des conditions d’urgence (avec des combinaisons portées dans la zone de décontamination) (Lyon).
  • comparaison de méthode de préparation de gélules pour les essais cliniques (Bordeaux)
  • nouvelles normes ISO:14644-1 et -2 pour les salles propres
  • étude des mélanges d’analgésiques administrés par voie intrathécale (Poitiers)
  • formulation d’une solution buvable d’urée à 0,5 g/mL dans l’inorpha° et étude de la stabilité (1 mois entre +2 et +8°C) (Strasbourg)
  • assistance à la préparation avec la pompe medi-mix° (IMF)
  • suspension orale d’hydrochlorothiazide à 2 mg/mL dans le syrspend SF pH 4 (sans conservateur) stable 28 jours entre +2 et +8°C (Poitiers)
  • centralisation des seringues de lipides (avec vitamines et oligoéléments) en pharmacie et stabilité de 4 jours (Clermont Ferrand).
Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie (bis repetita) et recommandations —

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie (bis repetita) et recommandations

en salle blanche ...

La réalisation et la préparation des injectables dans les services de soins induit une erreur aseptique de préparation et/ou d’administration dans au moins 19 % des situations.

Récemment il avait été rapporté une publication de type « revue systématique » qui concluait :

Mieux vaut reconstituer les injectables à la pharmacie que dans les services de soins et les préparer en série.

Une nouvelle synthèse des études sur ce thème a été réalisée, publiée dans la revue de pharmacie hospitalière européenne, conduisant aux mêmes conclusions. Cette synthèse a été effectuée de manière à identifier les sources les plus fréquentes et les causes d’erreurs de contamination lors de la préparation dans les services de soin, comparativement à la pharmacie, et les recommandations de reconstitution qui en découlent.

La majorité des études étaient dites de faible qualité car non randomisées.

Les causes retrouvées, pouvant expliquer une contamination microbienne dans les services de soins sont :

  • l’emploi d’une technique aseptique incorrecte, un entrainement limité à la préparation aseptique et un manque d’expériences. Les étapes les plus importantes à maitriser sont une désinfection efficace et le soin adapté aux cathéters.
  • l’utilisation multiple (pour plusieurs opérations voire pour plusieurs patients) de flacons, seringues et ampoules dont l’usage devrait pourtant être unique.
  • l’environnement de travail et la propreté : plus l’environnement de travail est contaminé, plus le taux de contamination des seringues est élevé. par ailleurs la cause humaine est principale pour expliquer la contamination : ainsi l’emploi d’automates permet de réduire ce risque.

Les recommandations clés qui en découlent pour réduire la contamination des injectables sont les suivantes :

  • maîtrise de la désinfection : nettoyage des surfaces et désinfection des septums et ampoules, utilisation de gants stériles
  • soins adaptés sur les voies d’abord parentéral
  • manipulation adaptée des médicaments : privilégier les seringues pré remplies provenant de l’industrie, voire de l’hopital ; utilisation de systèmes clos ; jeter systématiquement des flacons, seringues et ampoules ouvertes
  • stockage : dans des zones propres, préparation des solutions IV le plus proche possible de l’administration
  • environnement de préparation : privilégier la préparation en clean rooms
  • assurance qualité
2° symposium sur la stabilité des injectables au Mont Godinne : centraliser les activités techniques de pharmacie hospitalières (Pr P. Odou, CHRU Lille) — 19 octobre 2016

2° symposium sur la stabilité des injectables au Mont Godinne : centraliser les activités techniques de pharmacie hospitalières (Pr P. Odou, CHRU Lille)

mont-godinne

Il s’est déroulé vendredi 14 octobre le 2° symposium sur la stabilité des injectables au Mont Godinne, à coté de Namur et de Dinant en Belgique, organisé par le Pr JD Hecq, pharmacien. Celui-ci a été précurseur dans la centralisation des injectables, la collecte de données et la réalisation d’études de stabilité.

Le Pr P Odou, pharmacien chef de service au CHRU de Lille a parlé du contexte de centralisation en France puis à Lille.

Pourquoi  centraliser ?

1- sécuriser : cf chimiothérapie : les manipulateurs et le patient  (processus aseptique)

2- économique : regroupement des zones de préparations et utilisation  reliquats

3- productivité : spécialisation du personnel ; utilisation de doses standards (DB) et automatisation

Quelles productions sont centralisées ?  elles sont de plusieurs types : les cytotoxiques, la stérilisation, la NP, les préparations stériles et non stériles, et la PDA.

Beaucoup de textes réglementaires encadrent ces activités ; les principaux sont le Décret Pharmacie à Usage intérieur (=pharmacie d’établissement) de 2000, les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière (BPPH) et les bonnes pratiques de préparation (BPP).

Le Pr Odou a replacé ensuite le contexte et le besoin impérieux de sous-traitance pour totues ces activités, qui sont au final une centralisation territoriale du fait de :

  1. L’amelioration de la qualité s’accompagne toujours d’une augmentation des coûts : les prix d’une zone de préparation a subi une forte augmentation
  2. La professionnalisation et raréfaction des compétences : les pharmaciens spécialisés en pharmacotechnie sont de moins en moins nombreux
  3. La massification : souvent produire plus n’engendre pas d’investissement supplémentaire proportionnellement.

Le Pr Odou a conclu son propos en mettant en perspective la mise en place des GHT qui augurent d’importantes réorganisations à venir sur ces activités.

Colloque sur la centralisation des injectables en Belgique — 3 septembre 2016
Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants — 13 juillet 2016

Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants

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Les complications à type d’allergie sont aussi rares qu’inattendus chez des patients bénéficiant d’une nutrition parentérale, estimée à moins de 1%. La nutrition parentérale contient une multitude de nutriments, provenant de nombreuses spécialités. Le lien de causalité entre un nutriment/spécialité et la réaction est difficile à documenter. Des auteurs espagnols ont décrit la survenue de 3 cas d’allergie liés à l’emploi de la nutrition parentérale.

Deux cas sont survenus chez des enfants non atopiques, et il semble que l’élément responsable était soit le mélange de vitamines, soit la solution d’acide aminé. L’allergie liée aux mélanges de vitamine pourrait être lié à la présence de polysorbate 80 comme excipient. Celle liée aux solutions d’acides aminés pourrait être lié à la présence de bisulfite. Le dernier cas, survenu chez un enfant avec un terrain atopique lié au poisson, a déclenché une réaction après perfusion de la nutrition parentérale contenant une émulsion lipidique à base de poisson (Smof-lipid°). D’autres cas d’allergie aux émulsions avaient déjà été décrits, et semblaient lié à la lécithine d’œuf dans celles-ci.

Les symptômes étaient un rash cutané, associé ou non à un prurit, et un œdème facial associé.  La réaction survenait avec un délai de 1 à 3 jours après démarrage de la perfusion de la nutrition parentérale. Les prick-tests réalisés se sont toujours avérés négatifs, et aucun autre test diagnostic spécifique n’existe.

Dans chacun des cas l’exclusion du nutriment suspecté a permis une complète résolution de l’allergie.

Dans ces rares situations le recours à une préparation réalisée « à la carte » par la pharmacie s’avère indispensable.

Par ailleurs, de par la traçabilité, la réalisation à la pharmacie des poches de nutrition parentérale permet de facilement connaitre l’ensemble des nutriments et des spécialités employées pour la fabrication. 

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16 — 22 mai 2016

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16

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Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Un certain nombre de posters portant sur la pharmacotechnie ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

  • Etude sur les solvants à employer pour la reconstitution et l’administration d’antibiotiques au CH de Perpignan: une majorité de choix de solvant est inadapté
  • Présentation d’un guide pour sécuriser la préparation des piluliers dans les EHPAD dans les PUI, mis en œuvre par l’OMEDIT Centre Val de Loire
  • Qualification d’un système informatisé de monitoring des températures (SIMT) pour sécuriser la gestion des médicaments thermosensibles par l’équipe de Lausanne, à la fois dans les services et à la pharmacie.
  • Mise en place à Namur d’un Circuit Anticipé de Prescriptions et de Préparations des chimiothérapies en hôpital médical de jour, notamment par l’organisation de circuit en fonction de la distance du domicile à l’hopital.
  • Rédaction d’une fiche pour améliorer le Le bon usage des diffuseurs portables de chimiothérapie anticancéreuse à domicile au CHU d’Amiens
  • Mise au point et validation du dosage d’acides aminés (acide aspartique, acide glutamique, serine, histidine, glycine, threonine, arginine, alanine, tyrosine, cystine, valine,methionine, tryptophane, phenylalanine, isoleucine, leucine, lysine et proline) par chromatographie liquide haute performance (CLHP) dans des poches de nutrition parentérale pédiatrique, afin d’évaluer leur stabilité, aux hopitaux civils de Lyon
  • Evaluation de l’impact d’un changement des formules standardisées (réduction du calcium) de nutrition parentérale pédiatrique dans un service de réanimation néonatale, au CHU de Dijon.
  • Analyse des retours des préparations de chimiothérapies au CH d’Annecy sur plus d’un an : représentant 0,7% de la production totale, avec une réattribution dans un peu moins de la moitié des cas
  • Influence de la galénique des médicaments sur l’observance des patients âgés, étudié au travers d’entretiens auprès de 40 patients en hopital de jour gériatrique à Beauvais ; l’observance a été évaluée au regard de galéniques fragilisant l’observance. Ainsi plus le nombre de médicaments à galénique inappropriée augmente, plus le risque d’inobservance augmente.
  • Etude de la compatibilité in vitro du céfotaxime en Y avec 39 autres médicaments injectables, mené en Tunisie
  • Etude de la problématique de la prescription et de la préparation des antibiotiques injectables en néonatalogie à Strasbourg, avec inadaptation du volume de préparation et écart par rapport aux recommandations de préparations
  • Analyse des non-conformités des préparations stériles injectables suite au contrôle analytique libératoire à Bordeaux, dans l’unité de reconstitution centralisée par HPLC UV. Ainsi sur 5685 analyses, 10 ont été non conformes. Cela nécessite de bien maitriser la phase d’homogénéisation
  • Analyse de 113 sorties d’hospitalisation en pédiatrie à Strasbourg ; sur 66 ordonnances de sortie, 8 nécessitaient une préparation magistrale. Un fiche action est en cours de validation et le développement de conciliation de sortie est en cours
  • Mise en place d’un algorithme décisionnel face aux patients à risque de réactions allergiques liées aux sulfites, à Rennes.
  • Détermination du coût de la réalisation des intradermoréactions (IDR) dans un service d’allergologie, à Nancy. Le cout moyen de fabrication est de 75 euros environ, et le cout associé d’administration est de 180 euros. Un GHS correspondant à cet acte rapporte un cout de 432 euros.
  • Mise en place de la production centralisée de collyres stériles par un préparatoire unique au sein d’un groupement hospitalier, à l’AP de Marseille AU travers de l’exemple du collyre renforcé de Gentamicine, l’analyse pharmacoéconomique montre l’intérêt sur le plan économique de centraliser sur un site la production de ce collyre.
  • Au CHU de Rouen, centralisation de la préparation de molécules onéreuses injectables non cytotoxiques, au travers de l’infliximab et de 3 antifongiques. La faisabilité et l’intérêt économique évalué a montré un possible gain attendu de plus de 650 000 euros.
  • Evaluation du temps de mise à disposition des chimiothérapies au Centre Bérard de Lyon
  • Présentation de la Mise en place de la Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du bevacizumab (BVZ) aux hopitaux civils de Lyon, au travers de la faisabilité, de l’essai de stérilité (pas d’effet du bevacizumab sur la prolifération microbienne)
  • Contrôle analytique d’une préparation associant morphine, ropivacaïne et ziconotide pour analgésie intrathécale à l’ICO d’Angers, mis en œuvre pour le contrôle qualité (2 préparations non conformes parmi 249 dosées), puis employable pour l’étude de la stabilité.
  • Etude de la stabilité à long terme de la dexamethasone en association avec de l’alizapride ou de l’ondansetron dans une solution de NaCl 0,9 % conservée dans une poche de polyoléfine à 5 ± 3°C, réalisée par Namur (équipe de JD Hecq).
  • Mise en place d’un document unique de sécurité en unité de pharmacotechnie à St Pierre la Réunion
  • Comparaison de la production en interne (au CH de Montauban) versus sous-traitance (par le CHU de Toulouse) des préparations non stériles pour un centre hospitalier général. Pour 132 préparations magistrales par an, cela représente un surcout d’environ 2000 euros, validant l’option de sous traitance.
  • Stabilité d’un biosimilaire de l’Infliximab (dilué dans du NaCl 0.9 % en poche de polyoléfine et conservé à 4°C et 25°C) d’au moins 7 jours, mené par l’hopital Henri Mondor.
  • Présentation d’un outil d’analyse de la faisabilité pour les préparations en essai clinique par le CHU de Clermont Ferrand.
  • Création d’un livret d’information sur les préparations pharmaceutiques destiné aux unités de soins, à partir de questionnaires auprès des médecins et des infirmiers, au CHU de Clermont Ferrand
  • Stabilité des solutions diluées de Raltitrexed démontrée d’au moins 48 h par une méthode indicatrice de stabilité, par la Pitié Salpétrière.
  • Préparation, contrôle et usage d’une solution aqueuse phénolique (88%) pour application dermatologique par les hopitaux civils de Lyon, avec stabilité d’au moins 30 jours.
  • Étude de stabilité physico-chimique d’un collyre fortifié d’amikacine 25 mg/mL conditionné dans un flacon en polyéthylène basse densité (PEBD) à +4°C et à -20°C. Dans les deux conditionnements, la stabilité est d’au moins 28 jours.
  • Evaluation du risque d’inhalation de poussières médicamenteuses par les manipulateurs lors de la Préparation des doses à administrer, par mesure du comptage de la poussière et chromatographie pour déterminer les seuils.
  • Préparation (par stérilisation terminale) et contrôles d’un verrou curatif de gentamicine sulfate/EDTA disodique pour dispositif veineux implantable menée par les HC de Lyon, pour un essai clinique, avec une stabilité de 18 mois.
  • Bilan sur 5 ans de la standardisation des doses d’anticancéreux à l’institut Curie de Paris, permettant un gain de temps dans la production, l’amelioration des delais pour le patient et une meilleure gestion des retours et des reattributions.
  • Evaluation et gestion du risque dans une unité de pharmacotechnie concernant les matières premières dangereuses, au CHU de Clermont Ferrand.
  • Mise en place de Contrôle pharmaceutique des préparations hospitalières d’anticorps monoclonaux par immunoanalyse automatisée à l’hopital Lariboisière Widal. Cela se déroule par adaptation du dosage automatisé des IgG, une méthode non spécifique, mise au point sur un anticorps monoclonal.
  • Optimisation du procédé de fabrication de préparations hospitalière de ganciclovir basée sur la méthode AMDEC, par l’équipe des HC de Lyon.
  • Bon usage et évaluation des pratiques liées aux solutions buvables en pédiatrie, menée à l’hopital d’Armentières.
  • Optimisation de l’utilisation de l’intérêt des filtres pour administrer les chimiothérapies, menée par le CHU d’Angers
  • Analyse de la limplidité des préparations d’irinotecan par l’hopital Saint Louis Lariboisière Widal
  • Enquête et état des lieux des pratiques de formation et d’habilitation des PPH au sein des unités de production des médicaments stériles.
  • Mise en place en urgence d’un collyre d’imipénème/cilastatine (non stable) et optimisation de l’organisation de la fabrication au sein des hopitaux civils de Lyon (stabilité de 48h à température +2 – +8°C).