Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants — 13 juillet 2016

Trois cas d’hypersensibilité liés à des mélanges de nutrition parentérale chez des enfants

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Les complications à type d’allergie sont aussi rares qu’inattendus chez des patients bénéficiant d’une nutrition parentérale, estimée à moins de 1%. La nutrition parentérale contient une multitude de nutriments, provenant de nombreuses spécialités. Le lien de causalité entre un nutriment/spécialité et la réaction est difficile à documenter. Des auteurs espagnols ont décrit la survenue de 3 cas d’allergie liés à l’emploi de la nutrition parentérale.

Deux cas sont survenus chez des enfants non atopiques, et il semble que l’élément responsable était soit le mélange de vitamines, soit la solution d’acide aminé. L’allergie liée aux mélanges de vitamine pourrait être lié à la présence de polysorbate 80 comme excipient. Celle liée aux solutions d’acides aminés pourrait être lié à la présence de bisulfite. Le dernier cas, survenu chez un enfant avec un terrain atopique lié au poisson, a déclenché une réaction après perfusion de la nutrition parentérale contenant une émulsion lipidique à base de poisson (Smof-lipid°). D’autres cas d’allergie aux émulsions avaient déjà été décrits, et semblaient lié à la lécithine d’œuf dans celles-ci.

Les symptômes étaient un rash cutané, associé ou non à un prurit, et un œdème facial associé.  La réaction survenait avec un délai de 1 à 3 jours après démarrage de la perfusion de la nutrition parentérale. Les prick-tests réalisés se sont toujours avérés négatifs, et aucun autre test diagnostic spécifique n’existe.

Dans chacun des cas l’exclusion du nutriment suspecté a permis une complète résolution de l’allergie.

Dans ces rares situations le recours à une préparation réalisée « à la carte » par la pharmacie s’avère indispensable.

Par ailleurs, de par la traçabilité, la réalisation à la pharmacie des poches de nutrition parentérale permet de facilement connaitre l’ensemble des nutriments et des spécialités employées pour la fabrication. 

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16 — 22 mai 2016

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16

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Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Un certain nombre de posters portant sur la pharmacotechnie ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

  • Etude sur les solvants à employer pour la reconstitution et l’administration d’antibiotiques au CH de Perpignan: une majorité de choix de solvant est inadapté
  • Présentation d’un guide pour sécuriser la préparation des piluliers dans les EHPAD dans les PUI, mis en œuvre par l’OMEDIT Centre Val de Loire
  • Qualification d’un système informatisé de monitoring des températures (SIMT) pour sécuriser la gestion des médicaments thermosensibles par l’équipe de Lausanne, à la fois dans les services et à la pharmacie.
  • Mise en place à Namur d’un Circuit Anticipé de Prescriptions et de Préparations des chimiothérapies en hôpital médical de jour, notamment par l’organisation de circuit en fonction de la distance du domicile à l’hopital.
  • Rédaction d’une fiche pour améliorer le Le bon usage des diffuseurs portables de chimiothérapie anticancéreuse à domicile au CHU d’Amiens
  • Mise au point et validation du dosage d’acides aminés (acide aspartique, acide glutamique, serine, histidine, glycine, threonine, arginine, alanine, tyrosine, cystine, valine,methionine, tryptophane, phenylalanine, isoleucine, leucine, lysine et proline) par chromatographie liquide haute performance (CLHP) dans des poches de nutrition parentérale pédiatrique, afin d’évaluer leur stabilité, aux hopitaux civils de Lyon
  • Evaluation de l’impact d’un changement des formules standardisées (réduction du calcium) de nutrition parentérale pédiatrique dans un service de réanimation néonatale, au CHU de Dijon.
  • Analyse des retours des préparations de chimiothérapies au CH d’Annecy sur plus d’un an : représentant 0,7% de la production totale, avec une réattribution dans un peu moins de la moitié des cas
  • Influence de la galénique des médicaments sur l’observance des patients âgés, étudié au travers d’entretiens auprès de 40 patients en hopital de jour gériatrique à Beauvais ; l’observance a été évaluée au regard de galéniques fragilisant l’observance. Ainsi plus le nombre de médicaments à galénique inappropriée augmente, plus le risque d’inobservance augmente.
  • Etude de la compatibilité in vitro du céfotaxime en Y avec 39 autres médicaments injectables, mené en Tunisie
  • Etude de la problématique de la prescription et de la préparation des antibiotiques injectables en néonatalogie à Strasbourg, avec inadaptation du volume de préparation et écart par rapport aux recommandations de préparations
  • Analyse des non-conformités des préparations stériles injectables suite au contrôle analytique libératoire à Bordeaux, dans l’unité de reconstitution centralisée par HPLC UV. Ainsi sur 5685 analyses, 10 ont été non conformes. Cela nécessite de bien maitriser la phase d’homogénéisation
  • Analyse de 113 sorties d’hospitalisation en pédiatrie à Strasbourg ; sur 66 ordonnances de sortie, 8 nécessitaient une préparation magistrale. Un fiche action est en cours de validation et le développement de conciliation de sortie est en cours
  • Mise en place d’un algorithme décisionnel face aux patients à risque de réactions allergiques liées aux sulfites, à Rennes.
  • Détermination du coût de la réalisation des intradermoréactions (IDR) dans un service d’allergologie, à Nancy. Le cout moyen de fabrication est de 75 euros environ, et le cout associé d’administration est de 180 euros. Un GHS correspondant à cet acte rapporte un cout de 432 euros.
  • Mise en place de la production centralisée de collyres stériles par un préparatoire unique au sein d’un groupement hospitalier, à l’AP de Marseille AU travers de l’exemple du collyre renforcé de Gentamicine, l’analyse pharmacoéconomique montre l’intérêt sur le plan économique de centraliser sur un site la production de ce collyre.
  • Au CHU de Rouen, centralisation de la préparation de molécules onéreuses injectables non cytotoxiques, au travers de l’infliximab et de 3 antifongiques. La faisabilité et l’intérêt économique évalué a montré un possible gain attendu de plus de 650 000 euros.
  • Evaluation du temps de mise à disposition des chimiothérapies au Centre Bérard de Lyon
  • Présentation de la Mise en place de la Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du bevacizumab (BVZ) aux hopitaux civils de Lyon, au travers de la faisabilité, de l’essai de stérilité (pas d’effet du bevacizumab sur la prolifération microbienne)
  • Contrôle analytique d’une préparation associant morphine, ropivacaïne et ziconotide pour analgésie intrathécale à l’ICO d’Angers, mis en œuvre pour le contrôle qualité (2 préparations non conformes parmi 249 dosées), puis employable pour l’étude de la stabilité.
  • Etude de la stabilité à long terme de la dexamethasone en association avec de l’alizapride ou de l’ondansetron dans une solution de NaCl 0,9 % conservée dans une poche de polyoléfine à 5 ± 3°C, réalisée par Namur (équipe de JD Hecq).
  • Mise en place d’un document unique de sécurité en unité de pharmacotechnie à St Pierre la Réunion
  • Comparaison de la production en interne (au CH de Montauban) versus sous-traitance (par le CHU de Toulouse) des préparations non stériles pour un centre hospitalier général. Pour 132 préparations magistrales par an, cela représente un surcout d’environ 2000 euros, validant l’option de sous traitance.
  • Stabilité d’un biosimilaire de l’Infliximab (dilué dans du NaCl 0.9 % en poche de polyoléfine et conservé à 4°C et 25°C) d’au moins 7 jours, mené par l’hopital Henri Mondor.
  • Présentation d’un outil d’analyse de la faisabilité pour les préparations en essai clinique par le CHU de Clermont Ferrand.
  • Création d’un livret d’information sur les préparations pharmaceutiques destiné aux unités de soins, à partir de questionnaires auprès des médecins et des infirmiers, au CHU de Clermont Ferrand
  • Stabilité des solutions diluées de Raltitrexed démontrée d’au moins 48 h par une méthode indicatrice de stabilité, par la Pitié Salpétrière.
  • Préparation, contrôle et usage d’une solution aqueuse phénolique (88%) pour application dermatologique par les hopitaux civils de Lyon, avec stabilité d’au moins 30 jours.
  • Étude de stabilité physico-chimique d’un collyre fortifié d’amikacine 25 mg/mL conditionné dans un flacon en polyéthylène basse densité (PEBD) à +4°C et à -20°C. Dans les deux conditionnements, la stabilité est d’au moins 28 jours.
  • Evaluation du risque d’inhalation de poussières médicamenteuses par les manipulateurs lors de la Préparation des doses à administrer, par mesure du comptage de la poussière et chromatographie pour déterminer les seuils.
  • Préparation (par stérilisation terminale) et contrôles d’un verrou curatif de gentamicine sulfate/EDTA disodique pour dispositif veineux implantable menée par les HC de Lyon, pour un essai clinique, avec une stabilité de 18 mois.
  • Bilan sur 5 ans de la standardisation des doses d’anticancéreux à l’institut Curie de Paris, permettant un gain de temps dans la production, l’amelioration des delais pour le patient et une meilleure gestion des retours et des reattributions.
  • Evaluation et gestion du risque dans une unité de pharmacotechnie concernant les matières premières dangereuses, au CHU de Clermont Ferrand.
  • Mise en place de Contrôle pharmaceutique des préparations hospitalières d’anticorps monoclonaux par immunoanalyse automatisée à l’hopital Lariboisière Widal. Cela se déroule par adaptation du dosage automatisé des IgG, une méthode non spécifique, mise au point sur un anticorps monoclonal.
  • Optimisation du procédé de fabrication de préparations hospitalière de ganciclovir basée sur la méthode AMDEC, par l’équipe des HC de Lyon.
  • Bon usage et évaluation des pratiques liées aux solutions buvables en pédiatrie, menée à l’hopital d’Armentières.
  • Optimisation de l’utilisation de l’intérêt des filtres pour administrer les chimiothérapies, menée par le CHU d’Angers
  • Analyse de la limplidité des préparations d’irinotecan par l’hopital Saint Louis Lariboisière Widal
  • Enquête et état des lieux des pratiques de formation et d’habilitation des PPH au sein des unités de production des médicaments stériles.
  • Mise en place en urgence d’un collyre d’imipénème/cilastatine (non stable) et optimisation de l’organisation de la fabrication au sein des hopitaux civils de Lyon (stabilité de 48h à température +2 – +8°C).
Résumés EAHP 2015 sur la préparation — 10 mars 2016

Résumés EAHP 2015 sur la préparation

Le congrès de l’EAHP 2015 se déroule à Vienne en Autriche, du 16 au 18 mars.

Un certain nombre de résumés portaient sur la préparation et le contrôle à l’hopital :

  • impact économique du développement de la préparation d’une suspension buvable de mercaptopurine à 50 mg/mL par rapport à la spécialité Xaluprine° en Espagne à Valladolid (ce qui serait interdit en France), avec une économie de 4263 euros pour 3 patients traités !
  •  préparation de 2 seringues d’aflibercept à partir d’un flacon (toujours en Espagne) : amélioration de la sécurité d’emploi, de l’asepsie, et économie de 27 000 euros pour 25 patients traités !
  • évaluation de l’efficacité et bonne tolérance de la préparation de rapamycine à 0,1% topique employée 2 fois par jour chez un enfant de 6 ans, ou dans un autre hopital à 0,4% chez 2 patientes (de 10 et de 46 ans) avec une sclérose de Bourneville
  • efficacité et bonne tolérance d’une suspension buvable (250 ml of sodium bicarbonate 3.5 g, gentamicine 47 mg, hydrocortisone 58 mg, nystatine 3 000 000 UI et mepivacaine 50 mg) dans le traitement des mucites au sein d’une cohorte de 70 patients
  • efficacité d’une préparation de solution d’ivermectine pour une hyper infection à Strongyloïdes administrée par voie basse (en lavement) chez un patient
  • efficacité et sécurité d’emploi d’une émulsion (huile dans eau) topique de N-acétylcystéine à 10% et d’urée à 5% pour l’ichtyose lamellaire congénital (chez 2 patients) et ichtyose épidermolytique (chez 6 enfants) pour les lésions hyperkératosiques.
  • évaluation des applications sur téléphone portable et sur tablettes, pour adapter les dosages en pédiatrie
  • stabilité du ceftazidime générique (Mylan) en infuseur dans des conditions réelles pour des patients atteints de mucoviscidose
  • recherche systématique des excipients favorisant un passage systémique du principe actif dans les spécialités topiques ; les mécanismes et substances impliquées (AL Sousa et al.) sont :

« Skin hydration increase (urea); reduction of the permeation barrier (amides, such as azone, used as solvents and that act through drug partitioning improvement); substances which pass through the stratum corneum (pyrrolidones, which affect hydrophilic and lipophilic drugs; surfactants, especially anionic or cationics, used as emulsifiers; small peptides which act by stabilising structural proteins in the skin; modifiers of the stratum corneum: essential oils, terpenes and terpenoids; fatty acid esters: isopropyl myristate, which may promote drug solubility in the skin); sulphoxides, such as DMSO; alcohols, fatty alcohols and glycols: particularly ethanol which can increase drug solubility and extract some of the lipid fraction from the stratum corneum. »

  • Recherche des excipients dans les médicaments, ainsi que le traitement par mannose par voie orale, chez trois patients avec une intolérance héréditaire au fructose
  • Evaluation du système de dosage de poudre Quantos° pour la fabrication de gélules pour la fabrication de gélules en pharmacie hospitalière, par rapport à un remplissage manuel de gélules.
  • utilisation d’un blender pour améliorer le mélange de poudre et l’uniformité de dose pour la préparation de gélules en pédiatrie, sur un modèle avec de l’aspirine et amidon de maïs
  • application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations injectables dans un hôpital espagnol ; à partir d’un modèle développé sur 15 préparations stériles, un niveau de risque est obtenu (sur une échelle de 3 niveaux) de manière à fixer la péremption.
  • deux exemples d’application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations  en général : dans un hôpital italien (avec exemple de la manière dont cela peut orienter la formulation : exemple de la spironolactone sous forme de gélule et de suspension) et dans un hopital espagnol pour 62 préparations
  • préparation de collyres de lidocaïne 4% pour petites chirurgies, en recours par rapport à l’association de spécialités tetracaïne 0,1% et oxybuprocaïne 0,4%. Le collyre de lidocaïne formulé a un pH proche de la neutralité et semble efficace, sans problèmes de tolérance dans le cadre de son utilisation dans un centre.
  • évaluation de stabilité de seringues IV d’héparine préparées à la pharmacie hospitalières et autoclavées ; la mesure de l’activité de l’héparine selon les dernières mises à jour de la pharmacopée a été réalisée. L’ économie de cette production centralisée s’élève à 75 000 euros/an pour un seul hopital !
  • évaluation de la stabilité de préparations topiques de sevoflurane (un anesthésique halogéné) dilué dans du DMSO (pour les ulcères vasculaires) : la préparation s’avère stable au moins 21 jours, sur le plan physique et chimique.
  • évaluation des propriétés rhéologiques de gomme gellane (E418) en solution, un gélifiant et modificateur de texture, utile pour réaliser des préparations chez des patients ayant des troubles de la déglutition.
  • présentation de la procédure de préparation de thioguanine buvable 40 mg/mL (suspension) à partir de comprimés, stable 30 jours.
  • stabilité de génériques de piperacilline/tazocilline dans des poches de glucose au moins 44 jours à 5°C, après décongélation au micro-onde, rendant possible la préparation centralisée de ces poches à la pharmacie.
  • évaluation en pratique clinique des modalités de préparation des injectables dans les services de soins pour organiser la préparation centralisée des injectables à la pharmacie : ainsi 20 molécules représentent 83 % des médicaments administrés en injectable.
  • analyse de la préparation des patchs pour les tests allergologiques dans un hopital espagnol, concluant en la nécessité de bâtir une standardisation des modalités de préparation.
  • évaluation de la qualité des préparations de nutrition parentérale réalisées en service de soins en néonatologie à Lausanne : les préparations étaient stériles et apyrogènes mais des écarts en termes de concentration de glucose ou d’électrolytes étaient fréquemment retrouvées.
  • Evaluation de la stabilité et caractérisation de préparation de pastilles sans sucre de nystatine-lidocaine à destination de patients ayant une mucite, par une équipe portugaise.
  • Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’amiodarone à 20 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
  • Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’oxybutynine à 5 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
  • Etude de stabilité pendant 15 jours au réfrigérateur d’une suspension buvable de capecitabine à 500 mg/5 mL dans le véhicule complexe ORA PLUS/ORA SWEET.
  • Évaluation de l’utilisation de collyres de sérum autologue chez 70 patients suivis dans un hôpital espagnol.
  • Utilisation de thiosulfate de sodium dans la nécrose cutanée par traitement par calciphylaxie chez une femme par 3 voies d’administration : par voie intraveineuse, par voie intra-lésionnelle ou par voie topique à 10%. Dans tous les cas, il a été rapporté une amélioration sans effet indésirable.
  • Utilisation de thiosulfate de sodium à 10% en crème huile dans eau pour le traitement de calcinose cutis, chez 2 nouveaux nés prématurés.
  • Evaluation de l’efficacité d’un sirop de Propranolol à 2 mg/mL pour les angiomes de la peau chez 23 patients.

 

Réfractométrie pour le contrôle des préparations à l’hopital : applicabilité — 8 mars 2016

Réfractométrie pour le contrôle des préparations à l’hopital : applicabilité

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Un article récent dans le journal Eur J Pharm Sci décrit l’utilisation de la réfractométrie dans le contrôle des préparations réalisées à l’hopital.

Cette technique a l’inconvénient de ne pas être spécifique à un composé, mais présente l’avantage d’être rapide à mettre en oeuvre et d’être peu coûteuse. Son utilisation est décrite pour les contrôles qualité de solutions nutritives (dont la nutrition parentérale) ou d’anti-malaria ou de mélanges d’anesthésiques.

Les auteurs ont testé l’utilisation de cette technique pour le contrôle de plusieurs types de préparations : solutions binaires, solutions plus complexes, formes liquides de type émulsions ou suspensions. Une modélisation a été mise en oeuvre pour établir une équation pour déterminer l’index de réfraction optique.

La réfractométrie a été comparée à l’HPLC (pour des préparations d’acide folique et de tolazoline) et la méthode de complexométrie (pour le chlorure de magnésium).

Les solutions testées étaient à base de chlorure de sodium, chlorure de magnésium et benzoate de sodium ; pour les solutions plus complexes : tolazoline, clonidine, L-thyroxine sodium et lugol ; pour les dispersions, étaient testées suspension de sulfamethoxazole, une suspension de lidocaïne et de diphenhydramine, des émulsions de betamethasone et de chlorhexidine.

La réfractométrie s’est montrée intéressante pour des solutions simples et relativement concentrées. Une équation de manière a déterminer l’index de réfraction a été établie pour la solution de clonidine.

 

Préparations aux 19° journées franco-suisses de pharmacie hospitalière — 7 mars 2016

Préparations aux 19° journées franco-suisses de pharmacie hospitalière

Les 19° journées franco-suisses de pharmacie hospitalière se sont déroulées à Mâcon les 23 et 24 avril 2015.

Divers posters présentés dans le journal « Pharmacien Hospitalier et Clinicien » portaient sur la préparation et le reconditionnement des médicaments :

  • préparation de gélules de cacahuètes à dose faible (à partir de 2 mg), pour réintroduction. Cette pratique  avait été évaluée dans une étude contrôlée de phase 2.  L’équipe de Tours souligne le fait qu’il n’existe pas de matière première à usage pharmaceutique pour réaliser ces gélules.
  • impact de l’arrêt de mise à disposition de phosphate monodipotassique en nutrition parentérale, notamment en néonatologie par l’équipe de Trousseau
  • comparaison de 3 systèmes de reconditionnement des médicaments en PUI par l’équipe de Necker
  • préformulation et interaction du spironolactone et du stéarate de magnésium (fonction alcaline du stéarate de Mg avec hydrolyse des fonctions esters du spironolactone) par l’AGEPS
  • dosage du D-mannose, utilisé dans une maladie rare, par CLHP couplée à un réfractomètre
  • utilisation des  sucettes doseuses (« tututes ») pour administrer des médicaments buvables, par l’équipe du Kremlin-Bicêtre.
  • restrictions d’utilisation de l’hydrate de chloral et conséquence sur la prise en charge de la sédation des enfants en imagerie
  • développement d’une forme topique anesthésiante pour la prise en charge de plaies aux urgences pédiatriques, par l’hopital  Trousseau, à base de lidocaïne, épinéphrine et tétracaïne.
PTHP : Nouveau journal international de pharmacotechnie et de technologie hospitalière ! — 15 février 2016

PTHP : Nouveau journal international de pharmacotechnie et de technologie hospitalière !

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Je fais suivre un message du Pr F. Lagarce, d’Angers, rédacteur en chef d’une nouvelle revue, dans le champ de la pharmacotechnie hospitalière.

« Le nouveau journal Pharmaceutical Technology in Hospital Pharmacy est lancé. Son premier numéro sortira en mars et est bouclé. Une partie des articles est déjà accessible en ligne sur le site du journal. http://www.degruyter.com/view/j/pthp

PTHP est un journal scientifique international de langue anglaise qui contient des articles relus par les pairs en aveugle. Le système de soumission est scholar one, le système adopté par le prestigieux NEJM.
L’éditeur est de Gruyter basé à Berlin et ayant une expérience de plus de 50 ans dans l’édition.
Sur le site vous trouverez les instructions aux auteurs et le lien pour soumettre votre article.
Le journal accepte les articles originaux de recherche, les revues de la littérature, les articles d’opinion et les lettres à l’éditeur. Le journal ne contient aucun article non relu et non scientifique de type presse spécialisé, ni aucune publicité. Ce journal est fait pour répondre aux contraintes exigeantes de medline et de Thomson Reuters pour obtenir le plus vite possible une indexation de la plus haute qualité et un facteur d’impact conséquent.

Nous comptons sur vous pour soumettre vos meilleurs travaux dans le domaine de la pharmacotechnie et la technologie hospitalière (incluant Dispositifs Médicaux, Stérilisation des dispositifs médicaux, Radiopharmacie, etc.). 

La publication de tous les articles est gratuite. La lecture de tous les articles en full text est gratuite les deux premières années soit les 8 premiers numéros.

Les soumissions pour le numéro de juin (numéro 2) se terminent fin mars. Le numéro suivant paraîtra en septembre et sera dédié aux problèmes de contamination chimiques en production hospitalière.

Vous pouvez suivre l’actualité du journal sur Twitter  @PTHPjournal « 
Les premiers articles, sur les retours d’expérience de qualification de performance  d’automate de production, ou sur la viabilité de germes dans des préparations non cytotoxiques s’avèrent de premier ordre pour ceux intéressés par le champ de la pharmacotechnie hospitalière.
Exposition au mercure des prématurés exposés à une nutrition parentérale — 7 septembre 2015

Exposition au mercure des prématurés exposés à une nutrition parentérale

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Des auteurs dans le Tennessee (USA) ont étudié l’exposition au mercure chez des mères hospitalisés avec leur nouveaux nés. Ils se sont aperçus que les taux de mercure les plus élevés étaient retrouvés chez les nouveaux nés ayant bénéficié de la nutrition parentérale.

Les taux de mercure étaient de l’ordre de 0,60 μg/L de mercure dans les urines, au cours des premières semaines, avec une élévation à 1,1 µg/L une semaine plus tard.

Une corrélation était retrouvée, avec un taux d’autant plus élevé que les prématurés avaient bénéficié d’un traitement prolongé par nutrition parentérale. Aucun autre facteur (notamment confondant) n’a été identifié comme étant responsable d’une augmentation du taux de mercure (ventilation, nutrition entérale, …).

Les valeurs retrouvées s’approchent des doses journalières d’exposition de référence recommandées par l’agence de  protection environnementale (0,1 μg/kg/jour).

Des traces de mercure (faibles mais détectables) étaient retrouvés dans le mélange de nutrition parentérale, que celui ci contienne des oligoéléments ou non. en reprenant chaque ingrédient constitutif de la nutrition parentérale, un par un, il n’est pas  retrouvé de trace de mercure… L’hypothèse à confirmer serait que la source de contamination soit l’équipement dédié à la préparation, ou proviendrait d’une contamination des mélanges destinés aux adultes.

Aucune conséquence en termes de séquelle neurologique n’a été retrouvé chez les enfants qui ont été suivis durant 2 ans après exposition.

Standardiser les poches de nutrition parentérale chez les nouveaux-nés : une expérience (et synthèse) australienne — 25 juillet 2015

Standardiser les poches de nutrition parentérale chez les nouveaux-nés : une expérience (et synthèse) australienne

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Le contexte de la nutrition parentérale pour les enfants et nouveaux-nés a profondément évolué sur le plan réglementaire cette année. Une instruction ministérielle d’avril 2015 oblige à avoir recours chez ces populations, par ordre de priorité : 1°/ à des spécialités (PEDIAVEN°, NP100°), 2°/ à des préparations standardisées, 3°/ à des poches individualisées.

Or l’élaboration de préparations standardisées (la méthodologie à adopter) et le niveau de preuve de ces mélanges standardisées ne sont pas toujours évidentes à appréhender.

Dans une revue de la littérature en libre accès et sans conflit d’intérêt déclaré, des médecins en néonatologie australiens abordent les préparations standardisées en néonatologie. Ils présentent les mélanges employés dans leur hôpital, l’intérêt pronostique de la nutrition parentérale en néonatologie sur le développement à long terme des enfants, les données cliniques avec comparaison des poches standardisées aux poches individualisées (données contradictoires entre les mélanges individualisés et standardisés), les erreurs et variations retrouvées avec ces pratiques (réduction du risque d’erreur de prescription avec les mélanges standardisées), l’intérêt économique des mélanges et finissent par une présentation des mélanges 3 en 1 (numetah°) (qui  ne sont pas disponibles à ce jour sur le marché français) en rappelant le faible niveau de preuves.

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000 — 24 juillet 2015

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000

A l’heure ou une l’épidémie a tué aux USA 34 personnes, 490 complications chez 14000 patients ayant reçu une dose de methyprednisolone contaminée, les auteurs d’une étude (Staes C. et al. AJHP 2013) reviennent sur toutes les épidémies liés à des activités de préparation, survenues aux USA depuis 2000, par des structures pharmaceutiques non industrielles et non hospitalières.

Ainsi 11 autres épidémies sont décrites, concernant 207 patients infectés et 17 décès. Dans 3 cas, il s’agissait de médicaments à visée ophtalmique (bleu tryptan, bleu brillant, ou encore triamcinolone et bevacizumab pour injection intravitréenne), dans les autres cas pour injection (methylprednisolone ou betamethasone, héparine, vancomycine, des solutions de cardioplégie, de la nutrition parentérale, du magénsium IV et du fentanyl. Quand la cause au niveau de la pharmacie était retrouvée, il s’agissait d’une myriade de problèmes : problème d’autoclave, pas de test de stérilité, absence de maitrise des procéssus de filtration, et formation du personnel insuffisante.

Les auteurs ont décrit un certain nombre de facteurs identifiés dans ces épidémies dans plusieurs catégories : manquements réglementaires, procédés de fabrication, patients et médecins, systèmes de surveillance.

Après le drame de Chambéry cet article est une bonne manière de réfléchir aux mesures à prendre …

La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus ! — 20 juillet 2015

La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus !

En 2011, une épidémie de septicémie est survenue dans 6 hopitaux d’Alabama, chez des patients ayant reçu une nutrition parentérale ; la cause identifiée était la fabrication « maison d’un des « ingrédients », une solution d’acides aminés à 15%, à partir d’éléments non stériles, filtrés avec une porosité de 0,22µm. Cette fabrication faisait suite à une rupture d’approvisionnement.

les autres points relevés comme défaillants par la suite ont été :

– l’absence de préfiltration

– un temps d’attente de 48h avant filtration stérilisante

– le volume post filtration testé était insuffisamment échantillonné

Un laboratoire a récupéré les germes en cause chez les patients victimes, à savoir Serratia marcescens. L’équipe a vérifié en laboratoire la capacité de ces souches à franchir, dans certaines conditions, un filtre de porosité de 0,22 µm, comparativement à des souches modèles employés pour valider les filtres (par B. diminuta).

Le passage était de l’ordre d’1 bactérie sur 1000 de S marcescens  sur un filtre de 0,22 µm et même 1 sur 1 million sur un filtre de 0,1 µm ! lorsqu’une préfiltration préalable par filtre à 0,5 µm était mis en place, aucune bactérie S marcescens ne franchissait le filtre à 0,22 µm.

La bactérie classiquement utilisée dans les tests de validation (B diminuta) quant à elle ne franchissait aucun filtre.

les auteurs rappellent que les conditions de stockage (eau et nutriments) peuvent influer sur la morphologie du germe, notamment le faire rétrécir dans des conditions extrêmes, et donc sur son éventuel passage au travers du filtre. Cela a déjà été décrit avec des souches d’E. coli, de legionnelles, et de Ralstonia picketii. Ainsi au microscope électronique (magnifiques images !), une taille de 0,6 µm (deux fois moins que les souches de B diminuta) était retrouvée chez les souches de Serratia testées.

Rappelons qu’en nutrition parentérale, il a été montré dans une première étude et dans une autre, que dans une poche binaire contaminée, après filtration à 0,2 µm, il est observé une réduction de la charge microbienne post filtre (p<0,001) mais 1 colonie post filtre de Staphylococcus et de E. coli.

Suite au passage d’une poche ternaire (avec lipide) à 1,2 µm, une rétention des Candida sur filtres mais on a un passage des 2 types de bactérie (même réduit) de Staphylococcus et d’E coli.

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