Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

APROKAM ? préparation hospitalière de cefuroxime ? Enquête mondiale de 2014 auprès des ophtalmologistes sur leur pratique en termes d’antibioprophylaxie de la chirurgie de la cataracte — 2 août 2015

APROKAM ? préparation hospitalière de cefuroxime ? Enquête mondiale de 2014 auprès des ophtalmologistes sur leur pratique en termes d’antibioprophylaxie de la chirurgie de la cataracte

Une enquête en ligne a été réalisée en 2014 publiée dans JCRS concernant les pratiques en termes d’antibioprophylaxie antibiotique dans le cadre de la chirurgie de la cataracte.

La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la  plus réalisée dans le monde. L’un des risques post opératoires de cette intervention est l’endophtalmie. Des recommandations aussi bien européennes (2013) qu’américaines (2011) recommandent une antibioprophylaxie à base de cefuroxime injecté par voie intracamérulaire.

Cette enquête fait suite à une précédente enquête de 2007.

15% des membres sollicités de l’ASCRS ont répondu à l’enquête (65 % d’américains US,  9 % d’Européens).

Parmi eux 81% des répondeurs indiquent avoir entre 0 et 2 endophtalmies rapportées pour 10 000 interventions.

90% rapportent l’utilisation d’un topique antibiotique au cours de la chirurgie (avec la majorité employant les fluoroquinolones de 4ème génération).

En fin d’intervention, 36% réalisent une injection intracamérulaire (davantage qu’en 2007, avec 14% des répondeurs).

Par voie intracamérulaire, la moxifloxacine (33%), la vancomycine (37%) et le cefuroxime (26%) étaient employés. Dans les cas où l’APROKAM (spécialité industrielle de cefuroxime uniquement disponible en Europe) n’était pas employé, les antibiotiques étaient préparés par les IBODE dans 65% des cas et par la pharmacie dans 24% des cas.

Ceux qui n’emploient pas la voie intracamérulaire le justifient par un manque d’évidence (65% des cas) et par les risques liés à la préparation de la seringue (49%).

Parmi ceux qui ne disposent pas de spécialité adaptée à l’injection intracamérulaire , 69% indique qu’ils utiliseraient la spécialité si elle était mise à disposition et à un coût acceptable.

Parmi les chirurgiens qui utilisent un antibiotique par voie intracamérulaire préparé (par la pharmacie ou dans le bloc), 94% ne rapportent aucune complication. Chez les 6% indiquant une complication, celles rapportées sont très majoritairement une inflammation/syndrome du segment antérieur toxique (24 réponses), une blessure au niveau de l’endothélium cornéen (10 réponses) et une infection (3 réponses).

Impact sur les budgets hospitaliers : les seringues de cefuroxime intra-camérulaire préparés dans les hôpitaux sont moins chères que la spécialité non adaptée ! —

Impact sur les budgets hospitaliers : les seringues de cefuroxime intra-camérulaire préparés dans les hôpitaux sont moins chères que la spécialité non adaptée !

Des membres de Théa ont comparé, dans le cadre d’une publication en libre accès, différentes stratégies économiques et l’impact budgétaire concernant l’injection intracamérulaire de cefuroxime en fin d’intervention ; les stratégies comparées étaient :

  • utilisation de l’APROKAM (spécialité industrielle de cefuroxime), qui nécessite une reconstitution avec 5 mL de solvant et reprise d’un volume avec une seringue de 1 mL pour injection de 0,1 mL.
  • Préparation d’une seringue prête à l’emploi de 1 mL contenant le cefuroxime à la pharmacie
  • Préparation d’une seringue dans le bloc

La comparaison des coûts s’est faite sur la base de données de coûts britanniques, rapportés sur 1000 interventions environ, sur 5 ans, et prend en compte les coûts de personnel, des consommables, des équipements et du cefuroxime lui même. La préparation faite à la pharmacie consistait en une préparation hebdomadaire de 26 seringues.

Le détail des coûts pour les 3 stratégies avec l’ensemble des ressources impliqué et un coût pour chaque  élément estimé à partir des données de la littérature est fourni.

Sur 5 ans, la stratégie la moins couteuse est la préparation à la pharmacie (55 875 livres), puis l’utilisation de l’Aprokam° (cefuroxime) (69 052 livres), puis la préparation dans le service (72 541 livres). Le coût du flacon d’aprokam est de 65 fois le coût de la seringue de cefuroxime.

Notons que les recommandations de préparation à la pharmacie décrites dans le formulaire national prévoient même la possibilité de préparer davantage de seringue, donc l’extrapolation sur le modèle français fournirait encore un coût moindre pour la préparation faite à la pharmacie.

Méfiance dans les publications en libre accès écrites par des personnels salariés de l’industrie pharmaceutique !

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire —

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire

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Des cas d’œdème maculaire transitoire ont été décrits après l’administration de seringues de cefuroxime par voie intracamérulaire 10 fois trop dosées.

Les ophtalmologistes ont étudié les conséquences de cette administration dans un article court.

La préparation des seringues était réalisée à la pharmacie, semble t il quotidiennement.

L’erreur provenait d’un changement dans la matière première employée (Cefuroxime° 1,5 g au lieu de 750 mg) et l’oubli d’une étape de dilution (la préparation a été faite par un autre membre non habitué de la pharmacie). Le contrôle libératoire n’a semble t il pas été fait ce jour là. L’hopital est alors passé vers un sous-traitant pharmaceutique pour effectuer cette préparation, suite à cet accident.

13 yeux ayant bénéficié de ce médicament préparé à la mauvaise concentration ont été étudiés. Une baisse de l’acuité visuelle était retrouvée de 19 à 75 %, et un retour à la normale était constaté au pire une semaine plus tard. Il semble que l’œdème maculaire transitoire retrouvé est lié à l’hyper-osmolarité de la préparation.

Utilisation du tacrolimus en collyre ou en pommade ophtalmique — 25 juillet 2015

Utilisation du tacrolimus en collyre ou en pommade ophtalmique

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L’utilisation de collyres de ciclosporine à haute concentration, fabriqués dans les pharmacies hospitalières est courant ; ces collyres sont disponibles à l’Hotel-Dieu-Cochin, à Clermont Ferrand, …  L’utilisation de formes ophtalmiques contenant du tacrolimus, molécule proche sur le plan pharmacologique, a été décrite dans 3 études.

Dans un premier article les auteurs rapportent les résultats d’un essai clinique randomisé en double aveugle comparant des collyres de ciclosporine à 2% et une pommade de tacrolimus à 0,1% administré pendant 8 semaines dans la kératoconjonctivite vernale chez 24 enfants.

Les données d’efficacité et de tolérance ont été comparables, permettant de proposer en alternative cette préparation de tacrolimus en alternative à la ciclosporine.

La pommade ophtalmique de tacrolimus était fabriquée par la pharmacie de l’hôpital, à partir de gélules de tacrolimus mélangées avec une base ophtalmique contenant 80% de paraffine, 10% d’huile de paraffine, et 10% de lanoline (était -elle stérile ?). Le collyre à la ciclosporine était obtenu à partir de ciclosporine à 50 mg/mL dilué dans de l’huile d’olive en condition aseptique.

Dans un autre essai, correspondant à un suivi de cohorte, les auteurs décrivent l’efficacité d’une pommade ophtalmique de tacrolimus à 0,02% dans la prise en charge d’une cohorte de 12 patients précédemment traités par stéroïde pour des maladies de la surface oculaire inflammatoire réfractaire (conjonctivite cicatricielle chronique ; sclérite nécrotique ; ulcère de Mooren). La tolérance était bonne.

La pommade ophtalmique était obtenue par préparation aseptique en mélangeant du Protopic (tacrolimus en pommade à 0,03%) avec la base visqueuse lubrifiante duratears° (Alcon) (composée de 30 mg de lanoline anhydre liquide par gramme de base minérale).

Une formulation similaire a été employée dans le cadre d’un essai clinique sur la forme oculaire de GVH (graft versus host ou greffon versus hôte). La GVH est une complication survenant suite à une greffe de moelle osseuse, qui est une technique utilisée dans le traitement de certaines leucémies et autres maladies du sang. des signes ooculaires surviennent environ dans 50% des cas de GVH, et se manifestent par une sécheresse et inflammation. Le traitement classique consiste à employer des corticoïdes et/ou des collyres de sérum autologue.

L’essai était un suivi rétrospective de cohorte de 13 patients (24 yeux) ayant bénéficié de la pommade de tacrolimus plus de 6 mois.

Un bénéfice net en termes d’inflammation et de réduction de recours à des corticîdes a été  relevé et une bonne tolérance a été constatée, exceptée une sensation de brulûre relevée chez un patient.

Collyres de linézolide 0,2% et premières expériences cliniques —

Collyres de linézolide 0,2% et premières expériences cliniques

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L’intérêt de collyres de linézolide 0,2% est décrit dans cette série de 3 cas rapportés.

En effet les kératites (infections cornéennes) non liés à des lentilles de contact sont souvent liées à des bactéries Gram positif, avec de plus en plus de résistance décrites.

Des auteurs rapportent l’utilisation de ce collyre de linézolide. Le collyre a été utilisé systématiquement après utilisation de vancomycine inefficace ou mal toléré (brûlures ou défauts épithéliaux de surface).

Le collyre de linézolide utilisé 3 semaines a été efficace et bien toléré, même chez les 2 patients ayant une intolérance préalable à la vancomycine. La préparation était réalisée à partir d’injectable de linézolide.

Effet du surdosage de cefuroxime injecté dans l’oeil en intracamérulaire ! — 24 juillet 2015

Effet du surdosage de cefuroxime injecté dans l’oeil en intracamérulaire !

Il est actuellement évoqué le risque de supprimer la formule des préparations des seringues pré-remplies de cefuroxime au niveau du formulaire national, du fait de la disponibilité de flacons contenant 50 mg de poudre de cefuroxime (APROKAM°).

Or l’APROKAM° expose à une mauvaise reconstitution puisqu’il faut injecter 5 mL de solvant avec une seringue et reprélever avec une autre seringue de 1 mL), un article récent (Olavi 2012) rappelle les risques inhérents à une mauvaise préparation et à l’administration de 10 à 100 fois la dose prévue.

Une cohorte de 16 patients a reçu une surdose de cefuroxime préparé par le bloc, à partir d’informations de reconstitution provenant d’un fax tronqué (!), sans double vérification. Les effets indésirables étaient, le lendemain de l’intervention, une vue trouble et une cornée oedématiée, et dans les jours suivants, une pression intraoculaire anormale, la présence de précipités dans la chambre antérieure, perte de cellules endothéliales de la cornée, changements pigmentaires de la rétine, …

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000 —

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000

A l’heure ou une l’épidémie a tué aux USA 34 personnes, 490 complications chez 14000 patients ayant reçu une dose de methyprednisolone contaminée, les auteurs d’une étude (Staes C. et al. AJHP 2013) reviennent sur toutes les épidémies liés à des activités de préparation, survenues aux USA depuis 2000, par des structures pharmaceutiques non industrielles et non hospitalières.

Ainsi 11 autres épidémies sont décrites, concernant 207 patients infectés et 17 décès. Dans 3 cas, il s’agissait de médicaments à visée ophtalmique (bleu tryptan, bleu brillant, ou encore triamcinolone et bevacizumab pour injection intravitréenne), dans les autres cas pour injection (methylprednisolone ou betamethasone, héparine, vancomycine, des solutions de cardioplégie, de la nutrition parentérale, du magénsium IV et du fentanyl. Quand la cause au niveau de la pharmacie était retrouvée, il s’agissait d’une myriade de problèmes : problème d’autoclave, pas de test de stérilité, absence de maitrise des procéssus de filtration, et formation du personnel insuffisante.

Les auteurs ont décrit un certain nombre de facteurs identifiés dans ces épidémies dans plusieurs catégories : manquements réglementaires, procédés de fabrication, patients et médecins, systèmes de surveillance.

Après le drame de Chambéry cet article est une bonne manière de réfléchir aux mesures à prendre …

Destruction des collyres de sérum autologue à l’hopital des Quinze Vingts à Paris après une panne électrique —

Destruction des collyres de sérum autologue à l’hopital des Quinze Vingts à Paris après une panne électrique

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Le collyre de sérum autologue est employé chez les patients présentant une atteinte de la cornée, généralement des ulcérations, ou des cas de sécheresse réfractaire à d’autres traitements (syndrome de Sjogren Gougerot). Les données de la littérature concernant ce collyre ont explosé depuis quelques années.

Une amélioration significative de la stabilité du film lacrymal et du confort a été retrouvée chez 20 patients sévères dans un essai randomisé en double aveugle (Celebi AR. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014).

Un suivi de cohorte de 123 yeux à long terme dans troubles sévères de l’oeil sec a montré une efficacité de collyre (Hussain M. Cornea. 2014;33(12):1245-51).

La fabrication de ce collyre consiste à prélever le sang du patient, de le centrifuger de manière à récupérer le sérum, et de diluer et le répartir en flacons stériles. Le flacon est ensuite congelé et le patient vient régulièrement chercher des flacons (tous les 15 jours au CHRU de Lille par exemple).

le principal centre hospitalier réalisant cette préparation est l’hopital des Quinze Vingts, célèbre hopital parisien réputé mondialement pour les soins au niveau des yeux ; dans ce centre la préparation est réalisée pour le compte d’environ 170 patients environ. Or dans cet hôpital, début juillet une panne électrique concernant les congélateurs pour le stockage des collyres est survenue, et l’ensemble des collyres a dû être jeté !!

L’ensemble des patients ont été invités à se faire reprélever du sang pour refabriquer ces collyres !

Le sujet a été évoqué dans un article du Monde, daté de Jeudi et dans des pages de blog.

cela met en évidence les difficultés croissantes dans les pharmacies hospitalières, et la non prise en compte des désidératas pourtant indispensables pour sécuriser les équipements, qui contiennent des traitements de plus en plus couteux et complexes !

Une panne récente d’un des congélateurs contenant ces collyres au CHRU de Lille avec alarme sonore continue a nécessité la relance des services techniques pendant plusieurs jours, pour enfin trouver une solution !