Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire — 2 août 2015

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire

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Des cas d’œdème maculaire transitoire ont été décrits après l’administration de seringues de cefuroxime par voie intracamérulaire 10 fois trop dosées.

Les ophtalmologistes ont étudié les conséquences de cette administration dans un article court.

La préparation des seringues était réalisée à la pharmacie, semble t il quotidiennement.

L’erreur provenait d’un changement dans la matière première employée (Cefuroxime° 1,5 g au lieu de 750 mg) et l’oubli d’une étape de dilution (la préparation a été faite par un autre membre non habitué de la pharmacie). Le contrôle libératoire n’a semble t il pas été fait ce jour là. L’hopital est alors passé vers un sous-traitant pharmaceutique pour effectuer cette préparation, suite à cet accident.

13 yeux ayant bénéficié de ce médicament préparé à la mauvaise concentration ont été étudiés. Une baisse de l’acuité visuelle était retrouvée de 19 à 75 %, et un retour à la normale était constaté au pire une semaine plus tard. Il semble que l’œdème maculaire transitoire retrouvé est lié à l’hyper-osmolarité de la préparation.