Preparations hospitalieres et magistrales

veille bibliographique en langue française sur la préparation/fabrication de médicaments en pharmacie à l'hopital et en pharmacie d'officine

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire — 2 août 2015

Erreur liée à une préparation et conséquence clinique : céfuroxime intracamérulaire et oedème maculaire transitoire

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Des cas d’œdème maculaire transitoire ont été décrits après l’administration de seringues de cefuroxime par voie intracamérulaire 10 fois trop dosées.

Les ophtalmologistes ont étudié les conséquences de cette administration dans un article court.

La préparation des seringues était réalisée à la pharmacie, semble t il quotidiennement.

L’erreur provenait d’un changement dans la matière première employée (Cefuroxime° 1,5 g au lieu de 750 mg) et l’oubli d’une étape de dilution (la préparation a été faite par un autre membre non habitué de la pharmacie). Le contrôle libératoire n’a semble t il pas été fait ce jour là. L’hopital est alors passé vers un sous-traitant pharmaceutique pour effectuer cette préparation, suite à cet accident.

13 yeux ayant bénéficié de ce médicament préparé à la mauvaise concentration ont été étudiés. Une baisse de l’acuité visuelle était retrouvée de 19 à 75 %, et un retour à la normale était constaté au pire une semaine plus tard. Il semble que l’œdème maculaire transitoire retrouvé est lié à l’hyper-osmolarité de la préparation.

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000 — 24 juillet 2015

Bilan de toutes les épidémies liés aux préparations stériles aux USA depuis 2000

A l’heure ou une l’épidémie a tué aux USA 34 personnes, 490 complications chez 14000 patients ayant reçu une dose de methyprednisolone contaminée, les auteurs d’une étude (Staes C. et al. AJHP 2013) reviennent sur toutes les épidémies liés à des activités de préparation, survenues aux USA depuis 2000, par des structures pharmaceutiques non industrielles et non hospitalières.

Ainsi 11 autres épidémies sont décrites, concernant 207 patients infectés et 17 décès. Dans 3 cas, il s’agissait de médicaments à visée ophtalmique (bleu tryptan, bleu brillant, ou encore triamcinolone et bevacizumab pour injection intravitréenne), dans les autres cas pour injection (methylprednisolone ou betamethasone, héparine, vancomycine, des solutions de cardioplégie, de la nutrition parentérale, du magénsium IV et du fentanyl. Quand la cause au niveau de la pharmacie était retrouvée, il s’agissait d’une myriade de problèmes : problème d’autoclave, pas de test de stérilité, absence de maitrise des procéssus de filtration, et formation du personnel insuffisante.

Les auteurs ont décrit un certain nombre de facteurs identifiés dans ces épidémies dans plusieurs catégories : manquements réglementaires, procédés de fabrication, patients et médecins, systèmes de surveillance.

Après le drame de Chambéry cet article est une bonne manière de réfléchir aux mesures à prendre …

La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus ! — 20 juillet 2015

La filtration à 0,22µm ne retient pas tous les germes pathogènes : une preuve de plus !

En 2011, une épidémie de septicémie est survenue dans 6 hopitaux d’Alabama, chez des patients ayant reçu une nutrition parentérale ; la cause identifiée était la fabrication « maison d’un des « ingrédients », une solution d’acides aminés à 15%, à partir d’éléments non stériles, filtrés avec une porosité de 0,22µm. Cette fabrication faisait suite à une rupture d’approvisionnement.

les autres points relevés comme défaillants par la suite ont été :

– l’absence de préfiltration

– un temps d’attente de 48h avant filtration stérilisante

– le volume post filtration testé était insuffisamment échantillonné

Un laboratoire a récupéré les germes en cause chez les patients victimes, à savoir Serratia marcescens. L’équipe a vérifié en laboratoire la capacité de ces souches à franchir, dans certaines conditions, un filtre de porosité de 0,22 µm, comparativement à des souches modèles employés pour valider les filtres (par B. diminuta).

Le passage était de l’ordre d’1 bactérie sur 1000 de S marcescens  sur un filtre de 0,22 µm et même 1 sur 1 million sur un filtre de 0,1 µm ! lorsqu’une préfiltration préalable par filtre à 0,5 µm était mis en place, aucune bactérie S marcescens ne franchissait le filtre à 0,22 µm.

La bactérie classiquement utilisée dans les tests de validation (B diminuta) quant à elle ne franchissait aucun filtre.

les auteurs rappellent que les conditions de stockage (eau et nutriments) peuvent influer sur la morphologie du germe, notamment le faire rétrécir dans des conditions extrêmes, et donc sur son éventuel passage au travers du filtre. Cela a déjà été décrit avec des souches d’E. coli, de legionnelles, et de Ralstonia picketii. Ainsi au microscope électronique (magnifiques images !), une taille de 0,6 µm (deux fois moins que les souches de B diminuta) était retrouvée chez les souches de Serratia testées.

Rappelons qu’en nutrition parentérale, il a été montré dans une première étude et dans une autre, que dans une poche binaire contaminée, après filtration à 0,2 µm, il est observé une réduction de la charge microbienne post filtre (p<0,001) mais 1 colonie post filtre de Staphylococcus et de E. coli.

Suite au passage d’une poche ternaire (avec lipide) à 1,2 µm, une rétention des Candida sur filtres mais on a un passage des 2 types de bactérie (même réduit) de Staphylococcus et d’E coli.

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Nouveautés parmi les substances pouvant faire l’objet d’une préparation et substances interdites dans les préparations —

Nouveautés parmi les substances pouvant faire l’objet d’une préparation et substances interdites dans les préparations

Un article récent de l’AJHP évoque des avancées récentes parmi les listes de substances pouvant faire être employées dans les préparations et les substances à proscrire dans les préparations.

Ainsi parmi les substances pouvant présenter un intérêt en formulation, citons  :

– tranilast par voie topique ; ce principe actif existe au Japon sous forme orale et sous forme ophtalmique ; sous forme topique, il est susceptible d’être employé dans les cicatrices hypertrophiques et dans les chéloïdes

– bleu brillant G

– N-acetyl-glucosamine, même si cette substance est déjà reconnue comme supplément diététique

L’oxxitriptan aussi proposé n’a pas été ajouté sur cette liste positive.

Parmi  les substances proscrites pour être incorporés dans les préparations, une liste « fédérale » de 59 substances a déjà été définie ; le comité a rajouté 4 substances dorénavant proscrites :

– paracétamol à une dose supérieure à 325 mg

– aprotinine, dont les spécialités ont été retirées du marché en 2007 du fait d’une surmortalité comparativement à tout autre fibrinolytique, dans certaines indications

– bromocriptine dans la prévention de la lactation physiologique ; rappelons qu’aux USA, ce médicament est indiqué dans des dysfonctions asssociés à une hyperprolactinémie, l’acromégalie, parkinson, et même dans le diabète de type 2 (Cycloset°)

– ondansetron IV à une dose supérieure à 16 mg, suite à des allongements de l’espace QT

Le comité a conclu qu’évidemment il n’y a aucune interdiction absolue à utiliser une substance non inscrite sur la liste positive, ou sur la liste « interdite », notamment pour un patient donné, pour une pathologie donnée ; ne surtout pas toucher à la préparation magistrale